呼吸机集束化综合管理在预防新生儿呼吸窘迫综合征VAP中的应用

金向群，陆 瑶，明申秋

(咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院 湖北咸宁437100)

新生儿急性呼吸窘迫综合征患儿的病情一般较为严重，多为急性起病，病情发展也较为迅速。同时该病患儿会出现顽固性低氧血症、呼吸窘迫伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状，严重时会因缺氧出现意识模糊甚至死亡，威胁新生儿的生命健康。临床针对新生儿呼吸窘迫综合征的治疗往往选择实施机械通气来纠正新生儿的缺氧状态，降低病死率[1]。但因为缺乏较为理想的管理措施，常规护理下很容易引发呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症，降低机械通气效果，不利于患儿预后[2-3]。而集束化综合管理是集合一系列有循征基础的治疗及护理措施，处理某种难治的临床疾患，目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，进而提升治疗和护理效果。但该管理方法应用于新生儿呼吸窘迫综合征患儿中的相关报道不多。2018年7月1日～2019年12月31日，我们将呼吸机集束化综合管理应用于43例新生儿呼吸窘迫综合征患儿中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2017年1月1日～2018年6月30日收治的42例新生儿呼吸窘迫综合征患儿纳入对照组，将2018年7月1日～2019年12月31日收治的43例新生儿呼吸窘迫综合征患儿纳入研究组。纳入标准：①呼吸窘迫综合征与《内科学》[4]中相关标准相符者；②病例资料完整者；③机械通气超过48 h者；④患儿均符合机械通气指征。排除标准：①合并心肝肾等器质性疾病者；②机械通气前合并呼吸道感染、肺炎者；③合并恶性肿瘤者；④血流不稳定者；⑤自主呼吸功能完全丧失者。研究组男23例、女20例，日龄10～25(17.71±2.12)d；病程2～14(7.63±2.05)d；急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ评分11～21(16.51±0.82)分。对照组男20例、女22例，日龄9～24(17.25±2.08)d；病程3～13(7.59±2.06)d；APACHEⅡ评分10～22(16.55±0.79)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均积极控制病因，如进行抗休克治疗、清除坏死组织、控制肺内外感染、纠正水电解质平衡等常规治疗。患儿均使用小潮气量、最佳呼气末正压(PEEP)+控制性肺膨胀(SI)的肺复张(RM)策略等保护性策略。设置潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率为14～20次/min，吸入氧浓度为40%～70%，平台压<35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，PEEP<15 cm H2O，期间监测患儿各项生命指标。

1.2.1 对照组 给予常规护理。①实施无陪护封闭式管理，日常定点开窗通风，维持室内温湿度在合理范围内。每天均使用空气消毒机消毒，使用消毒液消毒地面、擦拭仪器设备表面。②机械通气时确保患儿处于头高足低位，保证患儿呼吸畅通的同时避免胃内容物反流、误吸。③医务人员关注自身手卫生，特别是在实施医疗侵入性操作时，要严格执行无菌操作，必要时戴无菌手套。每月定期做手培养及病房空气培养，根据培养结果指导后续消毒措施。④使用一次性无菌湿化罐、一次性无菌呼吸机管道，在重复使用时进行低温等离子灭菌，每7 d更换1次；每天清洗呼吸机压缩机空气过滤网。⑤最大程度上缩短机械通气时间，每日动态监测脱机拔管指标，尽可能进行有创-无创序贯通气。⑥管理患儿呼吸道，每日清洁患儿口腔2次以上，清除患儿呼吸道分泌物，使用温湿交换设备、运用无菌蒸馏水来对患儿呼吸道进行湿化处理。⑦日常监测患儿体温、血常规指标，如果出现VAP，要进行病原菌培养，根据耐药性选择抗生素。

1.2.2 研究组 在常规护理基础上进行呼吸机集束化综合管理。①护理人员手卫生管理：严格遵循七步洗手法相关操作，在接触患儿前后、进行清洁或侵入性操作前、接触患儿体液或分泌物后、接触患儿使用过的物品后必须使用抗菌皂液在流动水下洗手，并使用酒精、速干手消毒剂消毒手部。②机械通气时在确保患儿舒适度的情况下将床头抬高30°～45°。③口腔管理：a.口腔擦洗。患儿取头高位30°，头偏向一侧，2名护士共同操作，其中1名护士固定患儿头部及气管插管，另1名护士一手持压舌板，一手持弯血管钳夹紧棉球，逐步擦洗患儿口舌、颊部、舌苔、上颚等部位。b.口腔冲洗。用50 ml的注射器抽吸口腔护理液，缓慢注入患儿口中，同步用吸痰管从低处吸出护理液，直至冲洗液澄清无味，1次/d。④气道管理：加强气道湿化管理，降低分泌物黏度，借助听诊器评估吸痰指征，使用一次性封闭式吸痰管、纤支镜并实施无菌技术进行吸痰操作。不常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持在25～30 cm H2O，并在气囊放气的同时利用呼吸机给予较大的潮气量，在塌陷的气囊四周形成正压，将气囊上的滞留物冲到口腔后进行清理。⑤每日进行气管插管脱管评估，记录、标识气管插管深度，经口距门齿6～9 cm，在满足脱机拔管指标后进行有创-无创序贯通气。⑥鼻饲患儿要监测鼻胃管长度，确保在胃内，要经营养泵匀速输注营养物质至胃内，监测胃残余量，鼻饲后30 min对患儿进行翻身、吸痰及叩背处理。⑦每24 h更换1次呼吸机湿化罐，更换呼吸机管路间隔必须>48 h，正确去除呼吸机冷凝水。⑧严格执行每日10：00日常镇静中断操作，每周至少实施1次下呼吸道分泌物培养加药敏试验后给予相应药物。两组均干预1个月，结束时评估干预效果。

1.3 评价指标 ①VAP发生率：患儿在进行机械通气治疗48 h后至机械通气撤机、拔管48 h内，满足条件d及其他任意两项：a.出现发热，体表温度>38.3 ℃或比日常体温上升≥1 ℃；b.患儿气管支气管内有脓性分泌物，使用支气管镜收集痰液标本进行细菌培养，结果呈阳性；c.患儿C-反应蛋白>8 mg/L或血常规外周血白细胞计数>20×109或比患儿基础白细胞升高>25%；d.胸部 X 线片呈现患儿肺部出现新发生或进展性肺浸润影。其中机械通气时间≤4 d发生的VAP为早发性VAP、机械通气时间>4 d发生的VAP为迟发性VAP。比较两组干预期间VAP发生率。②血气指标：分别于干预前及干预1个月后清晨采集两组动脉血3 ml，采用血气分析仪测定动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SpO2)。

2 结果

2.1 两组VAP发生情况比较 见表1。

表1 两组VAP发生情况比较

2.2 两组干预前后血气指标比较 见表2。

表2 两组干预前后血气指标比较

3 讨论

临床上针对呼吸窘迫综合征应该给予积极治疗原发疾病、吸氧支持、维持体液的平衡状态，并实施循环和呼吸支持治疗，给予肺血管舒张剂等[5-6]。而一旦诊断为呼吸窘迫综合征，应尽早进行机械通气[7]。VAP是新生儿呼吸窘迫综合征患儿机械通气治疗时常见而又严重的并发症之一，新生儿呼吸系统和脏器发育不完善，一旦发生VAP难以在短期内被彻底根除，不仅会加重呼吸窘迫综合征病情严重程度，还会造成感染，累及心肌诱发心功能障碍，造成机体多器官损伤，严重影响新生儿的生命健康[8-11]。因此，在新生儿呼吸窘迫综合征患儿进行机械通气时采取科学高效的干预措施来预防VAP对改善患儿预后至关重要。

本研究结果显示，研究组VAP发生率低于对照组(P<0.05)；干预后，两组PaO2、PaO2/FiO2、SpO2均高于干预前(P<0.05)，且研究组均高于对照组(P<0.01)，两组PaCO2低于干预前(P<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.01)。表明呼吸机集束化综合管理用于新生儿呼吸窘迫综合征患儿中，能有效降低VAP发生率，改善血气指标。在常规护理基础上实施集束化呼吸机护理，首先高度关注手卫生情况，因为污染的手是传播VAP病原菌的重要途径，在新生儿呼吸窘迫综合征患儿进行机械通气及日常治疗护理的各项操作时，要求医护人员严格执行七步洗手法，不仅要做好洗手操作，还要进行手卫生消毒，阻断手传染病原菌的途径，降低VAP发生率[12-15]。通过将床头抬高30°～45°来管理患儿体位，能有效降低误吸的风险，从而降低VAP发生率。该种体位下能减少胃肠道反流，改善患儿呼吸功能和血气指标。由2名护理人员规范地对患儿进行口腔擦洗及冲洗，有效消除口腔内的病原菌，降低VAP发生风险。加强日常气道湿化操作，降低分泌物黏稠度，有利于后期的吸痰操作，改善患儿的血气指标[16]。在气囊放气的同时利用呼吸机将气囊上滞留物冲到口腔后能方便清理，有效防止分泌物流入气管，降低VAP发生率。针对鼻饲患儿进行鼻饲护理，规定更换呼吸机湿化罐及呼吸机管路的时间，正确去除呼吸机冷凝水，以上均有利于降低VAP发生率。有研究指出，与持续使用镇静剂相比，每日定点中断镇静剂操作有利于缩短患者的机械通气用时[17]。本研究中在对患儿进行镇静评估后于每日10：00中断镇静剂的使用，利于缩短机械通气时间，降低VAP发生率。最后每周至少实施1次下呼吸道分泌物培养加药敏试验，及时发现可能存在的VAP，并可根据病原菌耐药性选择抗生素，可提升抗生素对病原菌的敏感度，及时控制VAP，利于患儿预后的改善[18]。

综上所述，呼吸机集束化综合管理可降低新生儿呼吸窘迫综合征患儿VAP发生率，改善血气指标。