基于结构-过程-结果三维质量评价模式在脑卒中康复期患者肠道管理中的应用

张秀淋,邓艳红,卢 兰

(惠州市第三人民医院 广东惠州516002)

脑卒中又称脑血管意外,是一种急性脑血管病引起的局部脑功能障碍,具有起病急、发病率高、病死率高、复发率高等特点,以脑功能障碍症状和体征为主要临床表现。由于其病因复杂多样,应早发现、早诊断,并根据不同脑卒中类型及个体情况制订相应的治疗方案,进行早期康复训练和预防复发[1]。但部分脑卒中康复期患者出现不同程度的排便中枢损害,扰乱控制排便反射的交感及副交感神经所支配的功能,导致神经源肠出现,引起失禁、便秘等并发症,已成为神经康复科必须思考和亟待解决的问题。国内较多文献报道,脑卒中后患者便秘护理,缺乏对脑卒中后肠道方面的系统评估、诊治与干预措施[2]。裴理辉等[3]提出采用结构-过程-结果三维评价模式可提高护理质量,有助于提高老年肺癌患者自我管理效能感、生活质量、患者满意度。基于此,我们对50例脑卒患者采用分析结构-过程-结果三维质量评价模式，以探讨在肠道管理中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月1日～2020年11月30日收治的84例脑卒中康复期患者为研究对象。纳入标准：①均符合脑卒中相关诊断标准[4],且均处于脑卒中康复期者；②语言、视觉、听觉等功能正常,且临床资料完整真实者；③入研究前均知情同意并签署同意书。排除标准：①合并肌肉或骨骼疾病者；②合并恶性肿瘤或严重传染病者；③严重智力障碍者；④其他重要脏器功能损害者。采取电脑随机数字表法分为研究组50例和对照组34例。研究组男30例、女20例,年龄30～75(47.76±13.53)岁；受教育年限8～14(10.25±3.12)年；脑卒中类型：脑出血20例,脑血栓18例,脑梗死6例,蛛网膜下腔出血6例。对照组男20例、女14例,年龄31～76(46.85±12.08)岁；脑卒中类型：脑出血15例,脑血栓12例,脑梗死4例,蛛网膜下腔出血3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采用常规护理进行肠道管理,具体操作如下。①心理护理：患者易出现焦虑、抑郁等悲观情绪,医护人员给予心理疏导,及时解决患者生活、心理上的需求,必要时可通过讲解以往成功案例使患者树立治疗信心,强化其治疗依从性。②生活护理：密切观察患者病情变化,定时监测患者血压、呼吸、心率、脉搏等各项生命体征；协助患者取卧位或半坐卧位,营造良好的排便环境,使患者提前勿下床活动进行功能锻炼,以促进肠道功能恢复。③饮食指导：应遵循少量多餐、定时定量的原则,右肛门正常排气后给予流质、半流质饮食,如小米粥、牛奶等,逐步过渡至普通饮食,最终恢复至正常饮食,控制钠盐及动物脂肪的摄入,勿食油炸、辛辣、生冷等一切刺激性食物；并鼓励患者多饮用温开水,每日摄水量应>2000 ml。研究组在对照组的基础上给予结构-过程-结果三维质量评价模式进行肠道管理,由我院神经康复团队计划以Donabedian结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架,在检索国内外文献、专家会议、德尔菲专家咨询基础上,形成脑卒中康复期患者肠道管理的方案。具体如下：①干预前准备工作。成立临床肠道干预团队,成员包括医生1名、治疗师1名、护士3名,其中1名是心理护士；制订肠道管理方案、工作方案,重点集中于入院肠道评估、干预措施的实施等方面。②结构干预措施。患者入院 24 h内由小组成员进行肠道评估,包括肛门指检、腹部情况等；常规护理,包括生活护理、饮食指导、心理护理等,如对照组所示；根据患者评估结果,给予直肠指力刺激技术、直肠成套训练技术、盆底肌训练技术,气囊导管扩肛技术等个性化护理干预措施,以及根据失禁情况给予患者合适的护理材料干预,达到功能恢复或自我管理的结果。③过程管理。小组成员落实对结构-过程-结果三维质量评价模式的培训,由专科护士组织小组成员进行多次培训,并通过理论和临床操作考核方法对护理流程进行评估,确保标准化护理正常进行；加大健康教育力度,通过知识手册、视频、图片、幻灯片等形式,向患者、家属讲解有关脑卒中、肠道障碍知识,提高其疾病认知度,并通过现场访谈或问卷调查对患者、家属脑卒中、肠道障碍等知识掌握度进行评估,若患者存在相关问题或疑问,及时给予正确解答,以确保良好的护理质量；患者出院后通过电话、微信、QQ等方式进行随访,使医护人员实时了解患者情况,做好相关评估。④结果管理。通过评估结果分析护理质量,制作数据管制图,由医生对异常指标进行检测,如肠道功能、排便功能、心理状态等,并通过小组交流讨论分析原因,制订相应措施。

1.3 观察指标 ①评价两组肠道功能障碍的恢复效果,其临床效果指数[5]=(干预前评分-干预后评分)/干预前评分×100%,治愈：腹胀、便秘等症状消失,效果指数≥85%；显效：症状明显减轻,效果指数60%～84%；有效：症状好转,效果指数30%～59%；无效：症状无改善或恶化,效果指数<30%。②分别于干预前、干预后15、30 d，记录两组日常生活活动能力(ADL)[6]、汉密顿焦虑量表(HAMA)[7]及健康调查简表(SF-36)评分的变化,其中ADL包括进食、洗澡、穿衣、控制大便、控制小便、如厕等,总分100分,>60分者为良,生活基本自理；40～60分者为中度功能障碍,生活需要帮助；20～39分为重度功能障碍,生活依赖明显；<20分为完全残疾,生活完全依赖。采用HAMA评估干预前后焦虑症状的改善情况,总分≥29分,可能为严重焦虑；≥21分,有明显焦虑；≥14分,肯定有焦虑；≥7分,可能有焦虑；<7分,无焦虑症状。采用SF-36量表对生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康等方面评估两组生活质量,总分100分,得分越高表明生活质量越好。

2 结果

2.1 两组肠道功能障碍恢复效果比较 见表1。

表1 两组肠道功能障碍恢复效果比较

2.2 两组干预前后ADL评分比较 见表2。

表2 两组干预前后ADL评分比较(分,

2.3 两组干预前后HAMA评分比较 见表3。

表3 两组干预前后HAMA评分比较(分,

2.4 两组干预前后SF-36评分比较 见表4。

表4 两组干预前后SF-36评分比较(分,

3 讨论

脑卒中是由于脑局部血液循环障碍,导致患者神经功能缺损,症状持续至少24 h,以肢体无力、感觉障碍、吞咽障碍等为主要临床表现,脑卒中可损害脑排便中枢、肠道功能,引起神经源性肠道功能障碍。另外,脑卒中后肢体无力而制动使患者胃肠蠕动减慢,导致营养不良,进而加重肠道功能障碍,严重影响患者整体康复。此外,常发生失禁性皮炎、血压增高、再发中风等并发症,进一步降低患者生活质量[8-9]。因此,规范有效的肠道管理对脑卒中康复期患者尤为重要,Donabedian提出的结构-过程-结果三维质量评价模式在急性心肌梗死患者抢救、产前体质量管理、COPD 和食管癌患者延续护理中的应用,可评价医疗和护理服务质量,达到持续改善护理服务质量的目的,应用效果满意,以促进患者康复,提高生活质量[10]。为此,本研究以三维质量评价模式为理论框架,在检索国内外文献、专家会议、德尔菲专家咨询基础上,形成标准化的脑卒中肠道管理的流程、干预措施,构建脑卒中患者管理指标体系,为脑卒中患者康复期肠道管理提供科学依据。

本研究结果显示,研究组肠道功能恢复效果、ADL评分优于对照组(P<0.05,P<0.01),表明结构-过程-结果三维质量评价模式应用于肠道管理中,可提高患者肠道功能,提升其自控能力。究其原因,可能是采用以结构干预、过程管理、结果管理为主的护理措施,建立质量监控体系,将三维质量评价模式作为理论基础,按步骤实施延续性护理,使其成为一种规范标准的护理手段,通过提前准备所需要的人力资源、设备资源、硬件条件等,并落实医护人员对结构-过程-结果三维质量评价模式的掌握情况,以提高护理质量,保证延续性护理的顺利实施；细化管理流程,加强健康教育以扩大患者知识面,提高其治疗依从性,对促进功能恢复具有积极作用；根据肛门指检、腹部情况等肠道评估结果,找出患者可能存在的问题,并制订个性化护理干预措施,达到功能恢复或自我管理的结果,同时采用数据管制图分析护理质量,评价临床效果,可判定护理工作是否成功,有助于医护人员制订更加完善的干预措施[11]。与刘敏杰等[12]的研究结果具有一致性。此外,研究组HAMA、SF-36评分优于对照组(P<0.05,P<0.01),表明结构-过程-结果三维质量评价模式在改善患者心理状态、生活质量方面作用满意。可能原因是患者出院后通过电话、微信等方式实施随访护理,利用互联网技术加强质量监控,实现医院-家庭-社会的无缝式个体化指导,使医护人员能随时了解患者病情变化与心理状态,以及时给予相应措施,不仅加强了医护人员与患者之间的沟通联系,还能监督患者培养良好的生活习惯,提高其自护能力,对改善预后情况、护理质量具有重要意义[13]。与王丹等[14]的研究一致。

综上所述,将结构-过程-结果三维质量评价模式应用于脑卒中康复患者肠道管理中,不仅能提高肠道功能障碍的恢复效果,还能改善焦虑状态及生活质量,值得推广。