临床护理路径干预对躁狂抑郁症患者的影响

张亿桥，丁 玲，时 君，孙广胜，朱海周，郑友霞

(深圳市康宁医院 广东深圳518000)

躁狂抑郁症又称双向情感障碍，此类患者的主要特点是情绪持续高涨或持续低落两种极端交替出现，通常具有语言增多、行为紊乱、易被激怒、冲动破坏、幻听幻视、夸大妄想等表现[1]。躁狂抑郁症患者在间歇期表现完全正常，这是多数患者认知不足、擅自停止治疗的原因之一，为维持治疗的有效性，需要优质护理的配合，在护理中修正患者认知，增强其自知力和自制力是躁狂抑郁症护理的重点[2-3]。临床护理路径(CNP)以循证医学为基础，将理论研究和实践经验相结合，给予患者规范化、个性化的优质护理，能有效降低资源浪费[4]。2014年5月1日～2018年5月31日，我们对40例躁狂抑郁症患者实施CNP干预，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择性抽取同期我院收治的躁狂抑郁症患者60例为研究对象。纳入标准：①经美国精神医学学会诊断标准[5]确诊为躁狂抑郁症者；②受教育程度为初中及以上者；③年龄18～60岁者；④临床资料完整者；⑤患者及家属均知情同意本研究。排除标准：①合并器官器质性病变者；②合并精神发育迟滞或其他精神疾病者；③有药物滥用及依赖史者；④妊娠期或哺乳期妇女。本研究符合《赫尔辛基宣言》。按照密封信封法将患者分为CNP组和常规组各30例。CNP组男17例、女13例，年龄(36.45±7.49)岁；病程(6.14±2.35)年；受教育程度：高中及以下11例，中专及以上19例；婚姻状况：已婚10例，未婚5例，离异15例；疾病分型：单相12例，双相18例。常规组男15例、女15例，年龄(35.10±8.35)岁；病程(5.58±3.24)年；受教育程度：高中及以下8例，中专及以上22例；婚姻状况：已婚8例，未婚6例，离异16例；疾病分型：单相14例，双相16例。两组年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、病程、疾病分型等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组均接受碳酸锂等躁狂抑郁药物治疗，常规组接受常规护理，包括入院指导、饮食护理、药物护理、运动护理及出院指导等。CNP组在常规护理基础上接受CNP干预，具体方内容如下。①准备阶段：根据我院硬件设施和医护人员储备情况成立CNP小组，考察医护人员的职业水平、医德素养、沟通协调能力，征得本人同意后选为组员，组员包含主治医生2名、护士长2名、主管护士3名及护士8名。确定组员后，在主治医生带领下分工收集资料文献，了解有关躁狂抑郁症住院时间、一般用药、临床护理实施现状等，据此制订护理计划，规定组员任务，如主治医生负责患者住院期间的治疗，护士长负责归纳整合主管护士反馈的资料和护理进展。各组员均明确个人责任后，护士长与各科室进行沟通协调，说明CNP相关内容，以达成共识，减少临床路径实施阻力。②建立阶段：制订CNP表格，表头为患者个人信息，以时间为横轴，将入院指导、接诊治疗、护理实施、康复活动、出院计划等项目作为纵轴，并根据相应内容穿插标准化医嘱，如治疗时用药注意事项，对每日护理目标和内容进行详细描述，规定患者何时何地应做何事，在表格最后留出一栏空白作为变异记录，记录实施内容与计划内容的偏差及原因，分析变异对后续护理的影响和应对措施。表格在入院后悬挂于患者病床床头，护士依据表格程序，切实执行规定内容后，护患双方共同签字，于患者出院后收回存档。③试行阶段：依据表格内容拟行CNP，发现试行过程中出现的问题，修正和完善临床护理路径表，得出符合我院实际情况、合理可行的CNP表。④实施阶段：依据表格，值班护士在患者入院后，对其进行住院指导、CNP和疾病介绍；患者完成入院检查后，主治医生对其进行评估，依据其是否有自杀自残、冲动、擅自外出、失眠、社会功能缺陷等情况，做出护理诊断；值班护士依据护理诊断密切关注，制订护理目标，如住院期间有自杀自残倾向患者不伤害自己、社会功能缺陷患者恢复正常社交、失眠患者睡眠改善等。除表格既定护理内容外，患者住院期间的护理内容还应包括：为患者提供舒适的住院环境，主动与患者沟通交流，取得患者信任，提高患者护理配合度；适时与患者分析病情，指导其健康饮食和应对失眠的方法，通过自控力练习、松弛训练等方法，增强患者的自控力；鼓励患者相互交流，关注外界，参与有趣的活动，转移患者注意力；密切关注患者情绪刺激因素，及时进行心理疏导，纠正患者对疾病或事物的负面认识，减轻不良情绪；对冲动、躁狂、不合作患者，给予重点关注，要求其出现思想冲突时停止思考，默念警示语，控制过激行为，同时增加巡视次数和频率，适当限制其活动范围，避免出现伤害他人或自伤的现象，必要时可遵医嘱给予镇静药物；与家属进行详尽沟通，告知家属疾病病因、危险因素，避免家庭因素对患者产生刺激，指导家属给予患者情感支撑。每日护士依照表格内容逐项执行后签字，填写每日变异事件，主管护士随时检查工作，并结合患者诉求和每日变异情况，酌情修改后续护理计划，如脑地形图检查延期、延期出院或提前出院等。出院前对患者进行护理评估，评估内容包括患者对疾病的认识和态度、患者对偏差思想和行为的认识和态度、患者对抗疾病的信念等；随后对患者和家属进行出院指导，确认患者能够遵医嘱服药、能够定期复查、已掌握预防疾病复发的方法、已树立战胜疾病信心等。⑤评估阶段：总结患者住院时间、成本、医护患三方满意度、资源浪费情况，记录预期计划和实际情况的偏差，分析出现偏差的原因，对临床护理路径表进行修正和补充。

1.3 观察指标 ①护理质量：采用Servqual量表[6]评价两组护理质量，该量表包含2个量表，均包含有形性、可靠性、反应性、保证性和移情性4个维度、共22项条目，对医院设施、医护人员外表、职业素养、工作能力、反应速度及对患者诉求的感知力等情况进行全面评价，分别测量患者对护理的期望值(E)和感知值(P)，感知护理质量(SQ)=(P-E)。统计非常满意、满意、不满意例数，护理满意率(%)=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。②应对方式：采用应对方式问卷(CSQ)[7]评价患者护理干预前后的应对方式，包含解决问题、求助、回避、自责、幻想和合理化6个维度、共62个条目。应对方式多采取解决问题、求助方式的患者定义为成熟型人格，解决问题、求助维度得分越高表示患者行为方式越稳定；反之，采取退避、自责、幻想方式的患者定义为不成熟型，采取合理化方式的患者情绪行为表现出矛盾性和双面性，定义为混合型，退避、自责、幻想维度得分越高表示患者情绪、行为越不稳定。③自知力：采用自知力量表(SAUMD)[8]评估两组干预前后的自知力，该表包含目前症状认识、过去症状认识、目前症状归因和过去症状归因4个分量表，共20道问题，得分越低表示患者自知力越好。④生活质量：采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[9]评定两组干预前后的生活质量，该问卷包含躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活4个维度，评分与生活质量呈正比。

2 结果

2.1 两组护理质量比较

2.1.1 两组Servqual量表评分比较 见表1。

表1 两组Servqual量表评分比较(分，

2.1.2 两组护理满意度比较 见表2。

表2 两组护理满意度比较(例)

2.2 两组干预前后应对方式情况比较

2.2.1 两组干预前后应对方式分型比较 见表3。

表3 两组干预前后应对方式分型比较(例)

2.2.2 两组干预前后CSQ评分比较 见表4。

表4 两组干预前后CSQ评分比较(分，

2.3 两组干预前后SAUMD评分比较 见表5。

表5 两组干预前后SAUMD评分比较(分，

2.4 两组干预前后GQOLI-74评分比较 见表6。

表6 两组干预前后GQOLI-74评分比较(分，

3 讨论

躁狂抑郁症病因未明，除脑功能失调、遗传因素外，内分泌紊乱、外部压力、精神刺激等均是其主要诱发因素，具有长期性、间歇性和随时复发等特点[10]。根据患者发作状态不同，临床上将该病分为单相和双相，躁狂或抑郁状态为主要发作状态称为躁狂型或抑郁型，统称为单相，两种状态交替出现则归为双向型[11]。本文对躁狂抑郁症患者实施CNP护理，发现不仅能够提高护理质量，同时也纠正了患者的应对方式，改善其自知力和生活质量。

CNP作为一套标准化、规范化的综合护理模式，是在循证医学基础上、有据可依地制订由入院至出院的连续动态、针对性的护理计划，旨在规范医疗护理行为、减少变异、提高质量。躁狂抑郁症作为心境障碍类疾病的一种，是思维奔逸和思维迟缓的矛盾体现，其复发率可达90%，但其诱发因素众多，涉及多方面；CNP干预全面、准确，在此类变异性、不可预测性心境障碍患者中其优势可得到发挥[12]。本文采取Servqual量表比较CNP与常规护理的质量，以患者为出发点，客观、全面地反映护理质量[13]。Servqual量表显示，两组护理期望值大致相当，但 CNP组各维度的感知值和护理质量均高于常规组(P<0.05)，说明CNP有序的护理计划和动态可调控的护理进程，在实施过程中能够兼顾病房环境舒适、护理工作准确熟练、准确时间给药、护士具有责任感、护士尊重患者人格，满足其需求等方面的工作，给予患者超出期望值的护理感受，上述方面分别对应Servqual量表的有形性、可靠性、反应性、保证性和移情性维度的考察内容，因此，CNP组各维度感知值均高于常规组，护理满意率更优。

应对方式是指个人解决压力事件或情绪困境的手段，在躁狂状态下，患者的应对方式呈现出高估自我、脱离实际的特点，抑郁状态下则表现为自我否定，怀疑周围一切，消极应对或不应对的特点[14]。本文应用CSQ将躁狂抑郁症患者人格分为成熟型、不成熟型及混合型，本研究结果显示，躁狂抑郁症患者多采取回避、自责、幻想等消极应对方式，经CNP干预后，患者应对方式更多地向成熟型和混合型转变，患者解决问题、求助等积极应对增加，消极应对减少。原因在于CNP组建专业小组查阅文献资料，充分掌握患者疾病特性，结合临床护理经验，与患者进行积极主动交流，建立良好的医患关系，同时采取疾病教育、心理护理、放松训练、家属支持等方式修正患者对疾病的认知，缓解其不良情绪，减少刺激源，增强其自控力，并根据患者的诉求，微调护理计划，达到全面重建患者的疾病认知和自我认知的目的。认知是引起患者情绪和行为的原因，错误的认知极有可能引发错误的思想或行为[14]。基于该理论，可以推测CNP是通过不断强调和潜移默化来修正躁狂抑郁患者的认知，从而改善其应对方式。认知水平的提升同时带动其自知力的提升，自知力代表患者对疾病的正确态度，是认识和归因的过程，与多种因素动态关联[15]。从SAUMD结果来看，经过CNP小组详细介绍疾病知识，医患双方就疾病问题进行适当讨论，患者对疾病的认识、解释和归因均得到改善。一方面促进患者应对方式的良好转变，一方面对患者的生活质量产生影响。CNP涵盖了生理、心理、社交、认知等多方面的护理内容，分别对应GQOLI-74中的躯体功能、心理功能、社会功能，优质护理可综合提升患者的生活质量。