协同护理结合个体化护理模式在肾功能不全合并高血压患者中的应用

石 利，彭 丹，孙晶晶

(扬州洪泉医院 江苏扬州225200)

肾脏因实质性损害导致肾功能不全，若不干预将进一步发生萎缩或硬化，导致水电解质紊乱和酸碱失衡。失去对血压调节的功能，出现高血压，并且互为因果，成为风险因素，严重时会导致严重心脑血管事件的发生，威胁患者的生命，甚至死亡[1]。协同护理强调患者参与自我健康管理的重要性，取决于家庭动员和患者参与自我护理的能力，充分发挥医护人员、患者、家庭成员等协同护理的作用。2018年10月1日～2019年12月31日，我们对45例肾功能不全合并高血压患者在常规护理基础上实施协同护理结合个体化护理模式，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月1日～2019年12月31日收治的90例肾功能不全合并高血压患者为研究对象。纳入标准：患者符合肾功能不全诊断标准，收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒张压≥90 mm Hg符合高血压诊断标准，年龄<80岁，意识清楚，无严重心肺功能疾病。排除标准：年龄≥80岁，意识、精神和认知障碍，有严重的心血管疾病患者。患者均志愿参加，并对调查内容知情同意，本研究经医院医学伦理委员会备案并同意。将2017年6月1日～2018年9月30日收治的45例慢性肾功能不全合并高血压患者作为对照组，男23例、女22例，年龄21～79(56.19±5.47)岁；疾病类型：糖尿病肾病12例，高血压肾病15例，梗阻性肾病13例，慢性肾小球肾炎5例；职业：农民16例，工人16例，职员13例；受教育程度：小学5例，初中23例，大专12例，本科5例。将2018年10月1日～2019年12月31日收治的45例慢性肾功能不全患者作为研究组，男25例、女20例，年龄23～78(54.69±4.89)岁；疾病类型：糖尿病肾病10例，高血压肾病13例，梗阻性肾病15例，慢性肾小球肾炎7例；职业：农民12例，工人18例，职员15例；受教育程度：小学9例，初中18例，大专12例，本科6例。两组性别、年龄、疾病类型、职业、受教育程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采用常规护理，包括病情观察、基础护理、给药护理、健康教育、饮食护理与活动等。研究组在常规护理基础上实施协同护理结合个体化护理模式，具体内容如下。①建立协同护理团队：成立由主治医生、护士长、责任护士、营养师、心理咨询师等组成的协同护理团队，护士长任队长。在护士长带领下头脑风暴组织讨论并制订团队协同职责与分工、协同评估与护理流程；将前述内容对团队成员进行培训。培训分成理论知识和技能两部分，技能培训包括教室模拟和床边实景，技能培训实行一对一导师制，按时间进度完成培训后进行考核，确保队员均合格。②建立多元化的教育形式：采用面对面、远程、微信群等形式帮助患者了解肾功能不全的相关知识，评估患者的饮食、活动等习惯、患者生活状态及对疾病的认知。增加折页、图谱、动漫等宣传资料的应用，讲解患者和家属参与协同护理的重要性、实施方法，指导使用动态管理记录表，表格内容包括监测的血压值、体重、腹围及下肢周径、饮食种类与量、饮水量、钠的摄入量、服务药物等；将记录方法、注意事项、反馈的路径、紧急联系的绿色通道等标注于表格下方。③建立良好的护患关系：治疗期间做好睡眠护理、环境护理，减轻患者对医护人员的陌生感，获得信任，增加合作力，定期组织患友分享会，由依从性好的病友进行经验与体会分享，同时建立群分享。④综合护理:a.药物护理。指导患者尽量减少损害肾脏的药物，如无法避免则应学会自我观察肾功能损害的症状，在医嘱指导下根据肾功能情况促进药物的排泄。b.肾病饮食护理。在营养师指导下制订合理的饮食谱与饮食治疗方案。低钠饮食：根据肾功能和血压，限制钠的摄入，血钾高的患者控制钾的摄入，特别注意的是在食品调味剂中的钠与钾的量也应纳入控制中。饮食选择：原则为禁食高蛋白、高热量、高脂肪的饮食，严格控制患者的体重，以防体重增加过多加重肾脏与心脏的负荷，导致肾衰竭与心力衰竭的发生。医、护、患及营养师保持沟通与联系，动态调整饮食方案，同时注意营养素搭配与烹饪方法的指导。c.有氧运动。在康复师指导下评估患者的运动指数与强度，在患者参与下开出运动处方，根据患者的评估结果给出运动时间、规律、运动项目、运动强度等方案。以患者付出体力或微微出汗为原则。d.心理护理。由心理咨询师为主对患者和家人进行心理评估、心理疏导，指导他们以减少精神紧张、情绪激动等恶性刺激为疏导原则。教会患者放松的方法及良性的心理机制。e.出院护理。将居家生活的注意事项、自我管理方法等内容制作出院指导手册，出院前对患者、家属进行监测血压、活动与饮食、体重管理等进行培训。

1.3 观察指标 ①比较两组干预前后血压、内生血肌酐清除率的变化。②采用自我护理能力测定量表(ESCA)观察两组干预前后自我护理能力的变化[2]，量表包括自我概念、自我护理技能、健康知识掌握、自我责任感4个方面、共43个条目，分值为0～4分，最高分为172分，得分越高表明患者的自我护理能力越强。③采用症状自评量表(SCL-90)和健康调查简表(SF-36)评定两组干预前后心理健康程度和生活质量，SCL-90包括人际交往、感觉、意识、情绪、行为方式、饮食和睡眠习惯、生活方式等，总分值450分，分值越低表示患者心理状况越好[3]。SF-36包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、心理健康8个维度，总分100分，得分越高表示患者生活质量越好[4]。④比较两组护理工作满意度，采用自制满意度调查表，满分100分，分值1～4分，满意≥85分，较满意84～75分，一般满意74～60分，不满意<60分。满意度(%)=(满意例数+较满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组干预前后血压、内生血肌酐清除率比较 见表1。

表1 两组干预前后血压、内生血肌酐清除率比较

2.2 两组干预前后ESCA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后ESCA评分比较(分，

2.3 两组干预前后SCL-90、SF-36评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SCL-90、SF-36评分比较(分，

2.4 两组护理工作满意度比较 见表4。

表4 两组护理工作满意度比较(例)

3 讨论

协同护理模式是一种由多角色共同参与的护理模式，包括医、护、患、家属及亲友等，以患者康复为共同目标，在护理实践中实施角色功能。协同护理的核心在护理人员的教育、指导及协调下使患者及家属共同参与治疗方案、护理措施、健康教育落实、自我护理及居家管理等[5]。而慢性肾功能不全的患者在个体化护理的基础上采用协同护理模式，则可以提高患者和家属对疾病的认知水平，在协调模式下积极参与到认识疾病、治疗与护理。在医护人员指导下提高自我护理能力与依从性，达到主动配合、参与，避免各类诱发因素对肾功能的进一步损伤，特别是患者的血压管理，可以延缓肾脏功能进一步恶化，使患者回归社会与家庭，提高生活质量[6]。

慢性肾功能不全常伴有高血压，表现为互相消长的关系，且对疾病的进展互为因果[7]。因此，患者对疾病的认知水平与自我管理状况对肾功能的转归、发展有重要的影响[7]。医护人员在个体化评估与护理的基础上，协同帮助患者、家属等社会关系成员，指导患者了解、认识肾脏疾病、诱发因素、症状、治疗与护理，用实例进行自我管理、自我护理分享；对患者和家属进行自测血压的技能培训、指导，对每天测血压的时间、频次、居家血压计的选择等进行集中，通过微信群和云授课等；利用肾脏解剖模型进行疾病发生、发展知识培训，让患者更直观感受到高血压对肾功能的影响；利用相关的直播平台进行专家咨询互动，也可使患者、家属、社会关系成员能够回看相关直播内容，通过专家对控盐、限水的解析，使患者在血压管理、饮食、活动及体重管理执行落实的依从性更高，帮助患者严格控制钠的摄入3 g/d，24 h尿量≥1000 ml，可以适当放宽水摄入的限制。达到透析治疗的患者应在2次透析期间体重增长不超过干体重的5%。指导患者蛋白摄入的选择，应选择优质蛋白量高的食物，如鱼类、奶类等，注意避免损伤肾脏的豆类或豆制品的摄入。居家运动对血压控制有较大的帮助，在运动项目、强度、时间等应根据个体评估结果制订指导方案，收缩压>160 mm Hg、舒张压>95 mm Hg时，运动强度宜选择每周2次中低等强度的运动，每次15～30 min；患者收缩压<160 mm Hg、舒张压<95 mm Hg时，适当增加中等强度的活动量与时间，3次/周，每次30 min。中等强度的运动项目有骑自行车、慢跑、游泳。在运动前、中、后注意监测心率和血压，有头晕、头昏等症状应随时停止活动，防止发生意外事件。本研究结果显示，研究组血压低于对照组(P<0.05)、内生血肌酐清除率高于对照组(P<0.05)。

肾脏疾病患者一旦发生肾功能不全，或肾性高血压患者发生肾功能不全，患者的自信、自尊均会在短时间内发生很大蜕变，随之患者出现心理焦虑、抑郁、烦躁、失眠甚至恐惧，也或变得敏感、多疑等[8]。本研究结果显示，研究组ESCA中自管概念、自我护理技能、健康知识掌握及自我责任感得分高于对照组(P<0.01)，SCL-90评分低于对照组(P<0.01)，SF-36评分高于对照组(P<0.01)；研究组护理工作满意度高于对照组(P<0.05)。护理人员应耐心听取患者的倾诉，真诚帮助其解决存在的问题，住院期间、透析中、居家期间医护人员多关心患者，在入院时、治疗期间、出院前协同多方力量给予患者关心、指导和帮助，让患者感觉到未被社会家庭抛弃，并想办法积极治疗与康复，病情稳定或好转后仍能回归社会，为社会和家庭做贡献，使患者树立自信与自尊，即使是透析期间也可以在医护人员指导、自我护理下，完成适合的工作。重新获得人际交往能力，完成社会功能与家庭角色，培养责任感，促使患者改变生活与行为方式，缓解病情，提高患者及家庭成员的生活质量和护理工作满意度[9]。