负压式冲洗联合复方氯已定含漱液在ICU气管插管患者口腔护理中的应用

罗富群,帅丽君,尹心红

(1.南华大学护理学院 湖南衡阳 421001；2.常德市第一人民医院)

经口气管插管是临床急救中常用的监护技术和手段，在ICU应用广泛，其原理是利用呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使人工气道口与肺泡之间产生压力差，进而建立人工气道，使患者恢复有效通气，减少肺损伤[1-2]。经气管插管行机械通气的患者由于自身抵抗力较差，加之受机械刺激的影响，口腔内分泌物增多，口腔自我洁净能力和局部黏膜抵抗力减弱，导致口腔内大量细菌繁殖，增加了患者口腔感染的风险，不仅会延长住院时间、增加治疗费用，还会加重患者的生理、心理负担[3-4]。有研究表明，通过应用各种口腔护理干预方法去除机械通气患者口腔内牙菌斑，减少细菌在口咽部定植，保持口腔内湿润度，能有效改善口腔卫生状况[5]。但机械通气患者由于口腔中气管插管导管和牙垫的存在，口腔护理难度较大，难以保障口腔清洁效果。为做好ICU气管插管患者的口腔护理，积极预防和控制口腔并发症，2019年1月1日～2020年1月1日，我们对35例ICU气管插管患者应用负压式冲洗联合复方氯已定含漱液进行口腔护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的70例ICU气管插管患者为研究对象。纳入标准：①年龄18～75岁者；②经口器械通气且通气时间>48 h者；③预计插管时间>7 d；④患者及家属知情同意。排除标准：①口腔真菌感染；②血流动力学不稳定；③口腔活动出血；④近2周使用糖皮质激素史。采用随机单盲分组法将患者分为研究组和对照组各35例，研究组男24例、女11例，年龄38～70(60.98±8.32)岁；基础疾病：脑出血16例，脑梗死12例，神经肌肉病5例，其他2例。对照组男25例、女10例，年龄30～75(61.35±8.30)岁；基础疾病：脑出血17例，脑梗死12例，神经肌肉病3例，其他3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组给予常规口腔护理，责任护士参照《护理学基础》[6]中特殊口腔护理方法、步骤对患者行常规口腔护理，2次/d。研究组在此基础上给予负压式冲洗联合复方氯已定含漱液(国药准字H20058018)进行口腔护理，操作由2名经验丰富的护士共同进行，具体步骤如下。①床边健康教育。评估患者生命体征、血氧饱和度情况，适当抬高床头30°～45°，使用气囊测压计检测气管导管气囊压力，维持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，协助患者取仰卧位或半仰卧位，头部偏向一侧，口角向下。②检查患者口腔黏膜，使用床旁负压吸引装置彻底吸尽气管、口腔内的痰液、分泌物。③由1名护士固定气管插管，解除固定的编带、胶布，取出牙垫，将气管插管导管移至一侧口角。另1名护士先用牙刷轻柔刷洗牙齿、牙龈、舌面、颊部、上颚、气管导管口腔外壁，然后一手持装有30～50 ml的复方氯已定含漱液注射器，一手持负压吸引器，从上方口角反复缓慢冲洗以上部位，直至冲洗液澄清。④操作完毕，用吸痰管吸尽患者咽喉深部分泌物、冲洗残留液，检查患者口腔黏膜，将气管导管移至口唇中央，调整气囊压力，更换牙垫、编布和胶带，妥善固定气管插管，2次/d。两组均护理至撤机。

1.3 观察指标 观察比较两组护理前、后(转出ICU前1 d)口腔清洁效果、Beck口腔评分、并发症发生情况。①口腔清洁效果：比较两组口腔异味和牙菌斑指数。口腔异味评分参考感官分析法[7]，护理人员与患者面对面相距10 cm，嘱患者闭口鼻呼吸1 min后张口呼气，按照5级计分法评估患者口腔异味程度，无异味为0分，很难闻到气味为1分，轻微异味为2分，中度异味为3分，强烈刺鼻异味为4分；牙菌斑指数：采用改良Q-H菌斑指数评估法[8]评估牙菌斑指数，龈缘区无菌斑为0分，有散在点状菌斑为1分，菌斑宽度<1 mm为2分，菌斑覆盖牙面1/3～2/3为3分，菌斑覆盖牙面>2/3为4分。②口腔状况：使用Beck口腔评估法[9]评估患者口腔状况，Beck评估法包含口唇、牙龈/口腔黏膜、舌头、牙齿、分泌物5个项目，每个项目采用4级评分，口腔功能完好为1分，轻度受损为2分，中度受损为3分，严重受损为4分，分数越低表明口腔状况越好。③口腔并发症：包括唇破损或出血、牙龈破损或出血、口腔溃疡、口腔内黏膜出血等。④预后情况：比较两组机械通气时间、ICU住院时间、护理后急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)[10]，APACHEⅡ评分由急性生理学评分、年龄评分和慢性健康评分3个部分组成，分值0～71分，得分≥15分为重症，<15分为非重症。

2 结果

2.1 两组护理前后口腔清洁效果比较 见表1。

表1 两组护理前后口腔清洁效果比较(分，

2.2 两组护理前后Beck口腔评估得分比较 见表2。

表2 两组护理前后Beck口腔评估得分比较(分，

2.3 两组口腔并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组口腔并发症发生情况比较

2.4 两组机械通气时间、ICU住院时间、APACHEⅡ评分比较 见表4。

表4 两组机械通气时间、ICU住院时间、

3 讨论

随着现代医学的发展，机械通气在急危重症急救过程中的应用日益广泛，但机械通气在发挥其检测、治疗效果的同时，改变了正常的呼吸生理、血流动力学、重要脏器供血，加上气管插管和牙垫的摩擦，引起口腔黏膜糜烂、溃疡，导致上呼吸道防御作用减弱，易发生各种并发症[11-12]。因此，选择有效的口腔护理方式，对降低经口气管插管患者机械通气日、减少口腔并发症和改善预后均有重要意义。

经口气管插管患者病情危重、生理机能紊乱、抵抗力低下、口腔自净能力和吞咽功能减弱，受脱水和药物影响导致口腔干裂、黏膜损伤，使大量口腔分泌物存留在口腔内成为细菌培养基，细菌大量繁殖分解引发口腔感染。常规口腔护理以擦拭法为主，即应用止血钳夹取生理盐水棉球按顺序擦洗牙齿、硬腭、舌面、口唇。但经气管插管患者脱管、插管移位的风险较高，使护理人员为此类患者实施口腔护理的难度增加，故越来越多临床研究者提出使用负压式冲洗法代替擦拭法为插管患者进行口腔护理。负压式冲洗法是使用注射器吸取口腔护理液，从患者两侧口角对口腔各部位进行冲洗，同时从对侧口角负压吸引气管及口腔内的痰液、分泌物。魏春莲等[13]使用相同口腔护理液，对常规擦拭法和负压吸引法进行了对照组研究，发现负压吸引法效果更佳，能提高口腔清洁度，减少牙菌斑形成。

牙菌斑是口腔致病菌的“贮藏库”，若不及时清除，引起口腔内厌氧菌滋生，分解产生硫化物引起口臭，口腔护理的目的在于清除牙菌斑、抑制细菌繁殖、改善患者口腔卫生状况。本研究结果显示，研究组护理后口腔异味程度、牙菌斑指数评分及口腔各部位Beck评分均低于对照组(P<0.05，P<0.01)，表明与常规口腔护理比较，应用负压式冲洗联合复方氯已定含漱液对ICU插管患者进行口腔护理，能提高口腔清洁度，改善患者口腔卫生状况。复方氯已定含漱液主要成分为葡萄糖氯已定和甲硝唑，属广谱杀菌药物，对革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌及某些亲脂病毒均有较好的灭杀效果，其中所含甲硝唑还具有抗厌氧菌作用。国外多项研究表明，使用氯已定溶液进行口腔护理，不仅能有效减少牙菌斑定植，还能降低口腔感染的发生率[14-15]。常规口腔护理难以将口腔牙缝和牙龈间残留的细菌彻底清除，而负压式冲洗能对牙内面、舌下面、舌后根等死角部位进行彻底清洁，同时使用负压吸引装置吸唾管放于低处，有利于吸走冲洗残留物，避免误吸[16]。有研究表明，使用复方氯已定含漱液对经口插管患者进行口腔护理，能提高护理干预效果，预防和控制口腔并发症发生[17]。本研究结果显示，研究组口腔并发症发生率低于对照组(P<0.05)，且研究组机械通气时间和ICU住院时间短于对照组(P<0.05，P<0.01)、APACHEⅡ评分低于对照组(P<0.01)，可见应用负压式冲洗联合复方氯已定含漱液对插管患者行口腔护理，对预防口腔并发症、改善患者预后均有重要作用。分析原因：可能是复方氯已定含漱液中的薄荷水成分具有消炎、止痒作用，能收缩口腔黏膜表面血管、收敛创面，促进患者腔内肉芽生长，减少口腔并发症，改善口腔状况，促进患者恢复[18]。

综上所述，对ICU气管插管患者采用负压式冲洗联合复方氯已定含漱液进行口腔护理，不仅能提升口腔清洁效果，改善患者口腔卫生状况，还能预防口腔并发症的发生，加快患者康复进程。