ACT心理干预对肺癌放疗患者癌因性疲乏、疾病感知控制及生活质量的影响

任丽华，钟 敏，郭素萍

(中山大学肿瘤防治中心 广东广州510000)

肺癌是指发生于肺、气管和支气管的恶性肿瘤，是原发性支气管肺癌的简称，其发病率和病死率均居各种恶性肿瘤首位[1]。放射治疗简称放疗，是肺癌的主要治疗手段之一，在所有分期肺癌中均有积极作用[2]。然而肺癌发病较隐匿，大多数患者确诊时已处于中晚期，放疗虽可降低肿瘤的局部复发率，提高患者生存率，但在接受胸部放疗的同时也会对健康的肺组织造成一定损伤，易出现咳嗽、疼痛、疲乏、气促等症状，不仅会降低患者的生活质量，还会影响其治疗依从性而导致的正常治疗被延缓甚至被迫中断[3]。接纳与承诺疗法(ACT)作为一种认知行为疗法的新形式，是基于独特哲学和基本认知科学的现代认知行为疗法，主张拥抱痛苦，强调接受和正念，有利于提高心理灵活性[4]。本研究主要探讨ACT心理干预对肺癌放疗患者癌因性疲乏(CRF)、疾病感知控制及生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月1日～2020年12月31日于我院接受放疗的肺癌患者100例为观察对象。纳入标准：①经影像学、病理学等检查符合《临床肿瘤内科手册》[5]中关于肺癌诊断并确诊者；②均在本院接受放疗者；③年龄18～75岁者；④病历资料完整可查询者；⑤病情基本稳定，且预计生存期≥6个月者；⑥自愿参与本研究并签署知情同意书者。排除标准：①需同步放化疗者；②合并有其他肺部疾病者，如质性肺炎、肺结核等；③TNM分期为Ⅳ期者；④心、肝、肾等脏器有严重损伤者或合并其他恶性肿瘤者或有严重感染类疾病者；⑤精神认知、交流沟通有障碍者；⑥参与过其他类似心理干预类研究者。按入院顺序编号后采用随机数字表法将患者分为干预组和对照组各50例。干预组男34例、女16例，年龄(55.18±9.35)岁；TNM分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期33例；受教育程度：初中及以下22例，高中或中专16例，大专及以上12例。对照组男35例、女15例，年龄(54.74±10.01)岁；TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期32例；受教育程度：初中及以下20例，高中或中专19例，大专及以上11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规心理干预，包括给予肺癌相关知识健康教育，如肺癌发病机制、放疗效果及合并症预防措施、影响治疗与预后的高危因素等；给予合理饮食、生活和康复训练指导，避免过于疲劳和吸入二手烟等；给予心理支持，鼓励患者倾诉内心困扰并及时为其解答疑惑和提供康复方案，避免不良情绪的积累以提高对放疗的信心和依从性。

1.2.2 观察组 实施ACT心理干预，具体内容如下。①成立ACT心理干预小组：由2名经过ACT课程培训的肿瘤科主治医生、护士长、主管护师及1名具有国家二级心理咨询师资质的护士组成，由护士长担任组长，结合肺癌放疗患者心理 特征及需求，共同制订ACT具体干预措施。干预时间共8周，1次/周，每次30～45 min。②建立护理关系：主动与患者及家属进行有效沟通，以了解患者患病经历和心理状况，并引入放疗的目标、原理、方法及不良反应应对措施等，讲解癌因性疲乏的形成因素和影响。③接纳：通过隐喻帮助患者以无防御的态度接纳自我情绪、感受和体验。如“流沙”和“沼泽”的情境联想，当身陷流沙或沼泽时，身体挣扎幅度越大就可能陷得越快越深，如同面对放疗的焦虑与痛苦，让患者体会这种情境的共通点，从而放下内心的压制、否定与回避等情绪，避免此类情绪的循环演变。此外，引导患者回顾既往克服困难的成功经历，并放大和强化这些经历所代表的积极意义，促使患者接纳放疗带来的生活与肺功能改变的现实，从而帮助患者减轻正面感知疾病时的痛苦体验和情感内耗。④认知解离：肺癌患者常会自认为“我是家人的负担”“我自己毫无价值”“我被亲人抛弃”等，帮助患者区分文字含义和实际意义，将情感和思想当作文字本身而非客观现实。通过雪球、咖啡、它等代替称谓引导患者明白思想只是一个词汇，意识到“我是家人的负担”等是概念是自我的想法而不是事实，鼓励患者应该转变为观察性自我，即在家人心中，我一直是重要的一份子，他们很爱我很担心我，我是他们无法割舍的亲人，有我家庭才完整。⑤体验当下：引导患者有意识地关注当下的身体感觉、内心活动、所处环境等，过程中不做任何评价和判断，通过正念呼吸、冥想等练习，使全身肌肉放松，实现身心静定、安全舒适的自我。⑥情景化自我：指导患者积极地接受肺癌疾病的事实，改变其关于“自我”的概念，建立以自我为背景的觉察。如将“棋盘”中的白子和黑子想象成自己的积极体验和消极体验，引导患者从认为自己是白子和黑子间的博弈过渡到自己也可以是棋盘，两种体验可以同时存在。⑦价值观导向：通过向患者提问的方式帮助其澄清价值观，如“您最大的愿望什么？”“您现在最重要和最想做的事情是什么？”“如果有一天您有魔法可以实现任何事情，您会选择什么？”“您希望将来的生活是怎样的？”等，帮助患者从现实困扰中脱离出来，明白生活的意义并将其作为行动的目标和价值所在。⑧承诺行动：根据患者的价值观，帮助其制订短、中、长期目标，将具体的、切实可行的计划写下，并将承诺大声地说出来，如“我会花更多的时间陪伴家人”“我会积极配合治疗，不再自暴自弃”“我会遵医嘱好好锻炼，好好照顾自己”等。⑨效果总结：集中分析总结ACT干预过程中存在的问题以确保计划顺利进行，并做好相关量表的效果评估工作。

1.3 观察指标 ①治疗依从性：根据患者对医生制订的放疗方案的接受程度、执行情况和配合度等，评估并记录两组患者的放疗依从性，分为完全依从、部分依从和不依从，依从性(%)=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。②肺功能：干预前后使用肺功能检测仪检测相关指标，包括第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1与用力肺活量比值(FEV1/FVC)和最大峰值呼气流速(PEF)。③CRF程度：干预前后采用癌因性疲乏自评量表评估[6]，量表包括4个维度(情感、躯体、行为和认知)，每个维度得分为0～10分，分数越高表明患者疲乏程度越严重。④疾病感知控制：干预前后采用简易版疾病感知问卷(B-IPQ)评估患者感知控制水平[7]，问卷包括个人控制、对症状的识别、治疗控制、情感陈述等8个项目，分数范围均为0～10 分，分数越高表明患者对疾病感知控制能力越好。⑤生活质量：干预前后采用生命质量核心量表(QLQ-C30)进行综合评定[8]，量表共包括5个方面，分值均为0～100分，分数越高表示生活质量越好。

2 结果

2.1 两组治疗依从性比较 见表1。

表1 两组治疗依从性比较

2.2 两组干预前后肺功能指标比较 见表2。

表2 两组干预前后肺功能指标比较

2.3 两组干预前后CRF程度评分比较 见表3。

表3 两组干预前后CRF程度评分比较(分，

2.4 两组干预前后QLQ-C30评分比较 见表4。

表4 两组干预前后QLQ-C30评分比较(分，

2.5 两组干预前后B-IPQ评分比较 见表5。

表5 两组干预前后B-IPQ评分比较(分，

3 讨论

癌症患者大多表现为疼痛、疲乏、记忆力下降、食欲下降、焦虑、抑郁等，而肺癌患者症状较其他癌症而言，表现更严重，困扰更多，往往会几个症状同时存在，严重影响患者生活质量及预后，甚至加快疾病进展、缩短生存期[9]。CRF属于一种主观不舒适感，相较于一般性疲乏，其持续时间更长、休息后仍不能缓解、症状困扰较严重且不可预知[10]。在肺癌放疗患者所有症状中，CRF的发生率和严重程度最高，已成为主要困扰症状，严重影响其治疗进程和生活质量[11]。因此，探讨有效的护理干预措施，以增强患者对疲乏形成的科学认知，从而提高其自护能力，进而减轻CRF程度。

本研究将ACT心理干预应用于肺癌放疗患者中，结果显示，干预组治疗依从性高于对照组(P<0.05)，患者肺功能指标、CRF程度、疾病感知控制和生活质量均得到有效改善。分析原因，传统的认知行为疗法更侧重于对患者的负面认知和不合理信念进行发现、反思及修正，但对其所处环境的影响则关注较少[12]。而ACT则以心理灵活性为核心，重在帮助患者调整心理结构，使其以无防御的态度面对周围环境，进而采取与价值观相一致的行动和选择，有利于减轻心理压力[13]。已有研究表明，ACT干预能够降低慢性疼痛患者的疼痛困扰和疼痛强度，进而提高患者对疼痛的接受程度[14]。本研究针对肺癌放疗患者心理特征及需求成立了经过专业培训的ACT心理干预小组，通过与患者及家属的有效沟通，建立了良好的护理关系，一方面可以评估患者对负面感受和体验的应对策略，确保干预措施的合理性和可实施性，使患者更易接受；另一方面，可帮助患者增强对放疗、CRF与肺癌之间关系的认知，进而引起患者的重视，有助于提高患者的依从性。通过将面对放疗的焦虑与痛苦隐喻为流沙或沼泽，使患者很直观地意识到内心的压制、否定与回避等情绪的累积只会加重病情，从而愿意改变态度尝试无防御地接纳这类情绪；同时放大和强化患者既往成功经历的积极意义，有助于增强患者正面感知疾病的信念感，使其敢于面对和接纳，进而减轻心理压力提高舒适感。因肺癌治愈率低预后差，患者往往会陷入概念化自我的思维框架中，容易否定自身价值，回避甚至抗拒亲人、朋友的关心，将想法当作客观现实而消极面对治疗。帮助患者将负面想法的文字含义和实际意义区分开，使其能够将自我的想法转变为观察性自我，有助于帮助患者转变疾病应对方式，进而激发积极配合治疗的意识和动力，主动配合放疗改善肺功能。引导患者有意识地体验当下，使其能够感受到来自家人、朋友及医护人员的关心和支持，不再徘徊过去或者担忧未来，更为关注当下所处的环境和人际关系，有助于提高舒适感，延缓病情。为进一步促进患者关于“自我”概念的改变，通过“棋盘”比喻，帮助其转化为以自我为背景的觉察承载体，不再将消极体验视为威胁去压制或逃避，而是应积极主动配合治疗和康复，以减少对自我价值和生活舒适感的影响。通过向患者提问的方式引导其进行对生命价值观的反思和澄清，有助于了解生活的意义和价值所在，进而发觉自我力量，明确今后的人生方向；通过承诺实现不同阶段的目标，可促使患者采取相应的行为、态度和生活方式去实现改变与成长，进而提高治疗依从性和躯体功能，改善生活质量。