提升希望感的心理护理对急性脑梗死后偏瘫患者的影响

王梦莹，张俊梅，常 陆

(河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南郑州450003)

急性脑梗死(ACI)作为临床神经内科较为常见的一类疾病，其患病率占急性脑血管疾病的70%，具有发病急、病情复杂、并发症多等特点[1]。有研究显示，ACI患者因脑部血液循环障碍，导致神经功能受损，影响运动、吞咽，易发生偏瘫[2]。现常规护理操作固定，易使患者陷入刻板的康复循环中，效果不佳，有研究表明，20%～50%的ACI患者伴有一定的抑郁状态，常规护理对其心理状态的重视度低，负性情绪无法得到合理途径的宣泄，导致其认知损伤加重，不利于预后[3]。而随着医疗行业的不断发展与进步，其康复方法也逐渐增多，其中提升希望感的心理护理则是通过设置目标、培养路径思维、增强动力等方面不断产生正性影响，发挥内在成就感对患者动机的积极效果，可提高其治疗依从性，有助于患者早日回归社会[4]。本研究旨在探究提升希望感的心理护理对ACI后偏瘫患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月1日～2019年6月1日收治的102例ACI后偏瘫患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》[5]中有关ACI诊断标准者；②存在明显上肢功能障碍症状者；③自愿签署知情同意书者；④首次发病且发病至入院时间≤5 d者。排除标准：①合并严重精神类疾病无法沟通者；②意识不清醒或生命体征不稳定者；③无法独立完成量表、问卷等填写者；④伴有癫痫或病情不稳定的心脑血管疾病者。随机将患者分为对照组和观察组各51例。观察组男28例(54.90%)、女23例(45.10%)，年龄(58.51±3.13)岁；Brunnstrom分期：Ⅲ级22例(43.14%)，Ⅳ级25例(49.02%)，Ⅴ级4例(7.84%)；偏瘫位置：左侧27例(52.94%)，右侧24例(47.06%)。对照组男26例(50.98%)、女25例(49.02%)，年龄(59.84±4.75)岁；Brunnstrom分期：Ⅲ级20例(39.22%)，Ⅳ级24例(47.06%)，Ⅴ级7例(13.73%)；偏瘫位置：左侧26例(50.98%)，右侧25例(49.02%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均给予基础治疗，包括常规抗血小板聚集药、调脂药、降糖药等。对照组给予常规护理，待生命体征稳定48 h后给予循序渐进的康复训练，包括评估日常生活能力，并协助其进行被动运动，2次/d，每组5次，再给予坐立、翻身等动作指导，2次/d，每次20 min，之后进行平衡、关节训练，逐渐过渡至日常活动的训练，出院后每个月定期电话随访1次，预约复诊并核实训练情况。观察组给予提升希望感的心理护理，具体措施如下。①建立康复小组：护理团队包括管理经验丰富的护士长2名，具有良好沟通能力、临床丰富经验的老年医学科责任护士5名，并安排持有心理咨询证书的护理人员1名，康复训练治疗师1名，共同参与护理指导。科室每周定期开展希望理论专业培训1次，使用北美著名心理学家和行为科学家维克托·弗鲁姆出版的《工作与激励》教材作为辅助，培训内容包括希望理论的概念、临床意义、展开方法等，并采用自拟问卷的形式进行现场考核。顺利通过考核的护理人员无须参加第二轮培训，而未通过考核的需再次培训。每周安排相同的培训内容3次，前1周主要理论，加深希望理论相关知识的掌握度，从第2周开始可实行操作培训，利用多媒体授课，并采用一对一的临床带教，由具有临床丰富经验的护士长带领，综合ACI患者普遍的心理状态、个体化病情发展、恢复情况、心理韧性等信息，使全体护理人员均能完全掌握提升希望感的心理护理实施方法。②设置目标：待患者病情稳定后，由责任护士进行健康教育，告知患者、家属希望理论的具体实施步骤，强调治疗信心在康复过程中的重要性，激发起内在动力。随后根据患者脑梗死面积、偏瘫分期、心理状态等具体分析，小组内共同讨论并制订康复计划、目标，大致目标可分为神经功能、运动功能、言语功能、心理状态、认知功能等，并将护理目标细分化，重视目标的可行性，并交予患者及家属确定，以建立正性希望状态为原则，将护理目标设置从简单到复杂，细分到每周，甚至每天。综合患者个人喜好、需求设置护理目标，将最终制订的护理计划表制订成册发于患者，鼓励患者完成每一个目标后既可勾选，并为下一个目标进行努力，针对未顺利完成的目标，护理人员与家属可共同分析原因。若因患者心理状态调整不及时，则可给予音乐疗法、深呼吸训练、正念行为强化等方法转移其注意力；若因并发症影响，则应加强对患者生命体征或相关前兆反应的观察。日常协助患者行康复训练，由被动运动逐步过渡至主动运动，促进运动功能的恢复，待其掌握基础的运动项目后，可训练器日常生活能力，通过穿衣、使用餐具、如厕等途径改善其认知功能，而语言功能的康复训练则应早期进行，鼓励大声发音，从单音节到短语表达，必要时可辅助手势或卡片等锻炼患者言语能力。③路径思维的训练：护理团队根据护理目标计划表指导患者及家属养成记录的习惯，将日常饮食、作息、检查情况等按照日记的方式记录下来，规划目标，并告知患者每天所做的内容与护理目标的联系性，提高其自我管理意识。在患者养成规律的健康行为前均需每天向护理人员报告自我管理情况，由护理人员进行指导，及时纠正错误的行为，并通过发放健康知识教育手册、提供微信公众号、登录我院官网观看视屏等方式进行健康教育，强化自我管理行为。④动力思维的建立：针对存在明显自我负担感受的患者，可给予对抗思维训练，让患者多着眼于现阶段的治疗，相信医护人员的能力，采用消除病因、纠正病理、消除病灶3个对抗性理念提高患者治疗信心。鼓励患者主动克服负性情绪，并给予相应奖励，进而建立动力思维，激励途径可通过情感、需要及榜样方面进行展开，其中情感激励主要来于家属、朋友的鼓励。每月组织1次团体分享活动，将同期患者集中一起，分享自身治疗经验、体会，并邀请已康复的患者进行现身说法，提高其希望水平。⑤评价进步：对患者参与制订的护理目标给予肯定，并帮助其了解现阶段护理目标实现情况，给予评价，并共同探讨后期护理目标，总结每周护理效果。

1.3 评价指标 分别于护理前、护理3个月后评估以下指标。①负性情绪：采用状态特质焦虑量表(STAI)[6]、贝克抑郁自评量表(BDI)[7]评估，其中STAI分为状态焦虑分量表(S-AI评分)和特质焦虑分量表(T-AI评分)两部分，共40个条目，得分越高表明焦虑情绪越严重。而BDI则包括21个条目，各项评分按照0～3分标准，得分<15分即为正常，15～25分为轻度抑郁，26～35分为中度抑郁，≥36分为重度抑郁。②希望水平：采用中文版Herth希望量表(HHI)[8]评估两组希望水平，该量表包括积极态度、积极行动、亲密关系3个维度，共12个条目，按照1～4分评分，满分12～48分，得分越高表明希望水平越高。③健康与生活程度：采用脑卒中影响量表自评表(SIS)[9]评估两组健康与生活程度，共59个条目，按照1～5分评分，各维度评分通过公示以百分制计算，得分越高表明健康与生活程度越好。④神经运动功能康复效果：采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)[10]及简化Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)[11]评价，NIHSS总分0～42分，根据分数的高低评估神经功能缺损严重性，0～1分为基本正常，2～4分为存在轻度缺损，5～15分为中度缺损，16～20分为中重度缺损，>20分为重度缺损，分数越高表明神经功能缺损越严重。FMA评估患者运动功能恢复情况，该量表包括上肢(总分34分)及下肢评分(总分66分)，得分越高表明上肢功能越好。

2 结果

2.1 两组护理前后STAI、BDI评分比较 见表1。

表1 两组护理前后STAI、BDI评分比较(分，

2.2 两组护理前后HHI评分比较 见表2。

表2 两组护理前后HHI评分比较(分，

2.3 两组护理前后SIS评分比较 见表3。

表3 两组护理前后SIS评分比较(分，

2.4 两组护理前后NIHSS、FMA评分比较 见表4。

表4 两组护理前后NIHSS、FMA评分比较(分，

3 讨论

ACI作为临床最为常见的脑血管系统疾病，其具有较高的发病率、致残率，其后遗症以偏瘫为主，患者出现不同程度的运动功能障碍，影响其社会功能，降低生活质量[12]。有研究发现，存在残疾后遗症的ACI患者其抑郁水平更高，对其认知功能恢复不利，其出现焦虑、抑郁等负性情绪的原因可能来于多方面，包括突然患病造成家庭负担、肢体功能丧失、自我负担感受等因素，临床表现为自卑、情绪低落等，应引起临床重视[13]。

目前，ACI后偏瘫患者康复训练以中枢神经系统可塑性学说为理论基础的训练方法，通过早期功能训练，提高其日常生活能力、患肢功能，主要利用重复感觉外周刺激，诱发运动应答的作用，并通过神经促通技术刺激中枢神经系统，改善其运动功能。但有研究显示，该护理方法单独使用效果不佳，易使患者陷入不断的康复循环中，不利于预后。提升希望感的心理护理是在Snyder希望理论的基础上改进的护理方案，可通过给予不断鼓励，调动患者康复积极性，满足心理需要，发挥其主观能动性，有助于预后[14]。本文采用该护理模式对ACI后偏瘫患者进行护理，可有效改善患者的负性情绪，并提高其希望水平，有利于神经运动功能的恢复，证明此种方法对ACI后偏瘫患者的有效性。崔琼等[15]研究显示，将希望理论运用于脑梗死介入治疗患者的康复中，发现该护理模式确可改善患者负性情绪，与本研究结果较为一致。

“希望”属于患者自身的主管感受，与疾病恢复情况、应对方式、思维能力等均有关，希望感的建立决定个体应对疾病的方式，对患者本身而言，希望感属于战胜疾病力量的主要来源，一旦具有理想的希望感受，则可通过提高其自我管理能力，进而直接性提高康复效果[16]。本研究结果显示，观察组STAI、BDI评分低于对照组(P<0.05)，HHI评分高于对照组(P<0.05)，提示常规护理对患者心理、情绪方面的重视度低，导致其不良情绪无法得到合理的宣泄，长期的焦虑或抑郁则加重精神压力，不利于神经功能的恢复。而提高希望感的心理护理则充分发挥希望理论对个体的促进作用，缓解其负性情绪，提高希望指数，有利于患者早日出院。分析原因，ACI后偏瘫患者由于机体各项生理机能退化，对外界刺激敏感，增加术后并发症发生风险，易产生负性情绪，而该模式中护理人员不占主导角色，全程辅导患者进行路径思维、动力思维的建立，并将护理目标细分化，以完成每一项护理小目标得到的成就感及喜悦心情为激励原则，以提高患者自我管理能力，改善其预后。另外，本研究结果显示，观察组护理3个月后SIS评分高于对照组(P<0.05)，表明该护理模式有利于神经运动功能的恢复。这可能是因为，ACI后偏瘫患者普遍对自身疾病了解度低，且入院前长期处于家属看护的状态，其自理能力较弱，提高希望感的心理护理通过对患者及家属进行疾病知识宣传教育，加深双方对治疗、护理、康复等方面的了解度，并鼓励家属给予患者足够的陪伴与关怀，有利于家庭关系的和谐，且利用护理人员、医生、家属等不同角度的鼓励，给予自我实现需求的满足，树立其战胜疾病的信心，进而早日恢复正常生活。该方案实施较为方便，操作简单，无须复杂的医疗设备仪器，主要通过系统化心理疏导、思维的建立激发患者潜在能力，并结合家属的有效行为，达到最小投入得到最大产出，其基本模式为需要-动机-行为-需要满足。提升希望感的过程即为满足患者心理需要的过程，对患者正确的行为给予表扬和奖励，对其不良行为给予强化转变，通过情感、需要及榜样的途径实施激励，不仅可改善患者心理状态、康复依从性，还可减少护理人员的工作量。

综上所述，提升希望感的心理护理干预可改善ACI后偏瘫患者的负性情绪，提高其希望水平及生活质量，促进神经及运动功能的康复，有较好的临床应用价值。