城镇职工医疗保险基金可持续运行研究

牛一淳 周佳卉 张雪纯

摘要：近年来医保基金面临支出压力，面对突发公共卫生事件医保基金也应提供支持。以新冠肺炎作为思考，从收支和管理角度分析影响医保基金可持续的因素。结合当前基金运行面临的问题，提出应继续完善医保制度，医保支付加以引导，增强基金监管。

关键词：医保基金;城镇职工医疗保险;医保支付

当前人口老龄化高龄化、疾病族谱的变化、预期寿命延长、医疗技术的提高、生活水平提高等因素使得医疗需求增加，再加上医疗体系间主体利益关系的复杂性和信息不对称加剧了控制医疗费用不合理增长的难度。基于此次新冠疫情的思考，面对医疗保险基金支出压力，关注医疗保险支出的影响因素和控制医疗费用变得尤为重要，这不仅保障了医疗保险基金的可持续发展，而且有助于突发公共卫生事件的高效管理，对于保障全民健康、实现健康中国2030具有现实意义。

一、城镇职工基本医疗保险基金可持续影响因素

（一）基金收入影响因素

1、参保人数、缴费基数与缴费比例

从医保基金筹集上来看，直接受缴费人数、缴费基数、缴费比率的影响。职工医保覆盖范围更广，随之带来基金筹资总额的增加;缴费基数的主要影响因素为职工工资，工资水平越高，缴费基数越大，基金收入越高。

2、经济发展水平

经济发展会使得财政收入增加，企业盈利能力增强，职工收入水平相应提高，增强职工医保基金的筹资能力。此外，不同地区和不同发展时期的经济水平会影响财政能力、资本市场的利率水平和基金运营投资，进一步影响基金收入水平。

3、城镇人口数量与结构

城镇化的推进，使得多农村人口进入城市中就业，越来越多的农村人口被纳入城镇职工医疗保险范围中。人口的機械增长使得人口年龄结构也存在差异，也会影响基金收入。

（二）基金支出影响因素

1、医保补偿

基本医疗支出直接受制度中享受待遇人数、报销比例、报销范围、起付线、封顶线等具体补偿规定影响。

2、医疗服务与药械价格

医疗服务价格的上涨会带来医疗费用的增加，增加医保基金支付压力。医疗卫生服务价格直接体现了医院医疗卫生服务提供的价值，是推进医院补偿机制改革的重要内容，关系到患者经济承受力和医保基金的可持续发展能力。

3、疾病谱结构与医疗技术

随着人民生活质量改善，疾病谱结构由逐渐由传染性疾病向慢性非传染性疾病转变。慢性非传染性疾病的治疗周期更长，需要长期的药物控制，医疗费用不比重大疾病的治疗费用低。医疗技术的发展进步也是关系到医保基金收支平衡的重要因素。

4、人口年龄结构

医疗水平与生活质量的提高使得人均寿命延长，同时出生率的降低。医疗保险实质上也有着与养老保险相同的代际转移特征，这导致缴费人口与享受待遇的人口数规模不相匹配。

5、重大突发性公共卫生事件

在抗击新冠肺炎中，在坚持 “两个确保”要求下，为缓解医疗机构垫资压力，医保经办机构还专门预付专项资金用于患者救治。突发性公共卫生事件产生高额医疗费用，医疗保险在医疗费用的承担中发挥了重要作用。

（三）基金管理因素

1、医保支付方式

医保基金的支付方式一般通过影响医疗服务提供方的行为来合理控制医保基金的支出。不同的支付方式对于基金支出的激励作用不同，会影响医疗机构的服务方式，进而影响医保基金的使用效率。

2、医保监管

医保部门、医疗机构以及参保人之间是一种长期的博弈关系，在理性人的假设下，道德风险时有发生。由于医疗机构的目标在于盈利，医保基金的产权又存在复杂性，医保部门信息的不完全，监管不到位导致医保基金低效率损失。

二、城镇职工医保基金可持续发展政策建议

（一）进一步改革完善城镇职工医疗保险制度

1、拓宽筹资渠道

筹资标准和比重方面，可以在基金精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平与各相关方承受能力相适应、相关联的稳定筹资机制。拓宽基金筹资渠道，医疗相关行业设置一些特殊税种作为医保基金的筹资来源。

2、发展补充医疗保险

基本医疗保险保障的是人们基本的医疗服务需求，可以通过建立完善补充医疗保险缓解医保基金支付压力，满足人们更高层次的医疗需求。商业保险作为补充医疗保险是对社会医疗保险的重要补充，是健全社会保障体系的重要制度安排。

3、提高城镇职工基本医疗保险统筹层次

当前城镇职工基本医疗保险仍然是市县级统筹，统筹层次低，需要加快步伐建立省级统一的城镇职工基本医疗保险制度，实行城镇职工基本医疗保险省级统筹，探索职工医保省级调剂金制度，充分发挥资金的规模效应。

（二）医保支付引导调节医保基金合理支出

1、建立科学的支付标准

医保支付标准直接影响医疗保险基金的使用效率和医疗服务行为，设立时要综合考虑医药交易价格、医疗服务成本、供需双方利益和医保基金偿付能力，形成动态调整机制由各方团体集体协商谈判共同制定。

2、采取合理的支付方式

支付方式改革依旧任重道远，没有放之四海而皆准的支付方式，医疗保险机构应该针对各地区不同层级规模的医疗机构的实际情况，有针对性的制定差异化的混合式支付方式。

3、提供充足的付费补偿

报销比例应该不断精细预算，跟踪研判，在保证基金支出可控的情况下，及时进行小幅调整。针对不同人群采取不同的补偿标准。重视公共卫生服务的完善，将保障健康的端口前移，医疗保险基金在整合部分公共卫生经费，探索在预防和保健方面允许医保基金支付。

（三）提高城镇职工医疗保险基金监督管理能力

1、优化医保监管模式

采取科学的监管措施，建立医疗服务质量绩效评估制度，多方面建立评估指标，动态监测评估。优化惩罚机制，依托公开信息对医疗机构行为进行实时监控，对报销额度超过预算的机构进行重点监察，严格审核费用单据，对骗保行为精准识别，对骗保行为进行严厉打击。

2、构建医疗保险一体化共享信息平台

通过信息的公开与共享，减少医疗保险监察成本，提高监察成功概率，同时降低患者的搜寻与就医成本。通过改变信息不对称格局。完善财务信息披露和基金可持续性动态监控制度。医疗保险机构定期公开医疗保险基金情况，科学预测基金。

3、建立常态化高效应急管理机制

面对非常态化的重大卫生公共事件，潜态期应该做到未雨绸缪，建立相对完善的应急管理机制。医疗保险建立规范的长效的统一应急机制，设定不同等级的响应机制。建立医疗保险应急基金储备，常态期按照一定比例提取储备，医疗保险费率应适时作出调整，提高医疗保险基金的重大突发公共卫生事件的应对能力。

参考文献：

[1]曾益.中国城镇职工基本医疗保险基金可持续发展研究[J].财经论丛，2012（05）：57-63.

[2] 冯莉，杨晶.城镇职工基本医疗保险基金可持续性评估[J].财经问题研究，2019（08）：122-129.

山西财经大学公共管理学院