谈谈老年高血压的治疗

何静

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.04.054

心血管疾病专家经研究得出：老年人是高血压发病的主要人群。在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%。随着社会的不断发展，患有高血压的患者也在逐年增多。根据最新的调查数据显示，目前，我国的高血压人群已接近3亿。但是高血压并不是特别难治的疾病，患者一般不用住院治疗，只要制定好了治疗方案，在家中自行服用降抗血压药物就可以。研究表明：患者自己有效的控制血压和监测血压是减少心血管疾病突发的最主要途径之一。

老年性高血压指的是年龄超过65周岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为老年高血压。还包括已明确诊断高血压，目前正在接受降压药物治疗的老年人。引起老年性高血压的因素有如下几种：

（1）老年人由于味觉功能的降低，在饮食方面口味比较重，食入含钠高的物质。（2）老年人由于缺少运动，脂肪很容易在腹部处堆积或是形成向心性肥胖，容易引起高血压。（3）老年人血管弹性降低，开始出现血管硬化，血管对血压的调控能力下降，从而引发高血压。（4）不良的生活习惯：喜好烟、酒，缺乏锻炼。

1  老年高血压的临床特点

（1）多以收缩压升高为主，脉压增大。（2）血压波动大。老年高血压具有波动性：夜间血压低，白天血压高;活动时血压高，平静时血压低;冬季血压高、夏季血压低。这是由于老年人血压调节能力下降，所以血压容易受到季节、体位、进餐、情绪等因素的影响，容易出现体位性低血压、餐后低血压等。（3）并发症、综合症多。由于老年人身体内各生理机能下降导致出现多种并发症如：冠心病、高脂血症、糖尿病等。老年高血压患者容易引起急性心血管疾病如心肌梗塞等，还会引起肾脏、脑部并发症如：肾功能衰退、脑卒中等。

2  老年高血压的治疗

老年高血压的治疗主要有药物治疗和非药物治疗。不论是否需要进行药物治疗，非药物治疗都贯穿高血压治疗的始终。《中国老年高血压管理指南2019》中强调，老年高血压治疗应该在耐受的情况下逐步使患者的血收缩压达标，并积极综合干预危险因素，对所有的可逆的心血管危险因素进行干预处理，做到有效预防，最大程度的避免不良反应的发生。

2.1非药物治疗

非药物治疗包括饮食治疗、运动治疗、戒烟限酒、保持理想体重、改善睡眠、注意保暖等等。（1）健康饮食。WHO建议，老年高血压患者每日的食盐摄入量应低于6g。高血压的健康饮食方法为：强调新鲜农产品，全谷物以及低脂肪食物，严格限制钠盐摄入量，这样通过饮食可以控制高血压，有助于降低血压。（2）规律运动，保持理想的体重。肥胖是导致高血压的重要因素之一，因此对于肥胖、体重超标的患者需要减少体重，每周需要进行90～150min的有氧运动或阻力运动。老年患者需要避免剧烈运动，推荐步行、慢跑等中等强度的运动。（3）戒烟限酒。高血压患者应该严格限制烟酒摄入量，男性每日摄入的酒精量应小于25g，女性应小于15g。戒烟可以降低心血管疾病发生的风险。（4）改善睡眠。保证充足睡眠有利于控制血压，降低心血管疾病和并发症发生的风险。（5）注意保暖。老年高血压患者容易出现季节性血压波动，应注意适量增减衣物，避免血压大幅度波动。

2.2药物治疗

药物治疗应该遵循老年高血压患者的用药原则，初始治疗以从小剂量开始，可根据患者情况逐渐增加剂量。尽量使用1次/天、24小时的持久长效药物，这样有助于控制清晨和夜间血壓。单一药物治疗不能达到理想效果时可以在医生的指导下进行两种及以上药物的联合低剂量使用来增加降压效果。同时，需要根据患者的具体情况来选择适合患者的降压药。进行药物降压时，老年人需要严密监测自己的血压，预防出现低血压等严重并发症。推荐老年人使用：噻嗪类/样利尿剂、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）进行降压的起始和维持治疗。年龄大于80岁的患者推荐初始使用小剂量单一药物，不推荐两种RAS 抑制剂（ACEI及ARB）联合。对于单药治疗血压未达标的老年高血压患者可采用两药联合治疗，如果治疗效果仍不理想推荐使用噻嗪类/样利尿剂、CCB、ACEI或 ARB三种药物联合治疗，或者使用单片复方剂。由于β受体阻滞剂主要适用于伴有心率快或慢性心力衰竭的老年高血压患者，因此该药物一般不推荐为单纯收缩期高血压患者的主要用药。老年高血压患者在血压得到控制以后需要定期的随访以及检测，来评估治疗依从性和治疗反应，并且及时发现不良反应和重要脏器损害。

合并不同疾病的治疗。老年高血压患者合并出现糖尿病、冠心病、心功能不全以及脑血管疾病的概率是非常高的，因此对于老年高血压患者在降血压的同时控制并发症显得尤为重要。由于不同并发症对老年人的影响不同，因此需要制定不同的血压达标值以及治疗方案。

（1）合并心力衰竭。高血压是引起心力衰竭的主要因素，合理控制血压能够延缓心功能的下降速度。高血压合并心力衰竭应该将血压值控制在140/90mmHg以下，若能耐受，可降至 130/80 mmHg以下。各类指南在高血压合并心力衰竭方面药物选择基本相同，首选ACEI/ARB及β受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂、利尿剂和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂也可作为治疗药物。但是如果患者存在心脏左室射血分数降低，那么就要禁止使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫卓等。

（2）合并糖尿病。糖尿病为心脑血管疾病独立的危险因素。老年高血压患者合并糖尿病在临床非常常见，高血压合并糖尿病患者应该将血压值控制在140/90 mmHg以下，若能耐受可降至130/80 mmHg以下。在用药方面，首选ACEI或ARB类药物。如果患者合并有糖尿病肾脏病变，同样推荐使用ACEI或ARB，在联合用药方案中应至少包含两者之一。

（3）合并冠心病。对合并冠心病的患者需要视情况个体化治疗。年龄在80岁以下的患者，血压宜控制在140/90mmHg以下，如可以耐受，尤其以往有心肌梗死者，可降至130/80mmHg以下。年龄在80岁以上的患者，血压宜控制在150/90mmHg以下，如可以耐受，可降至140/90mmHg以下。对于有稳定型心绞痛和（或）心肌梗死病史的患者，治疗宜选用β受体阻滞剂和ACEI/ARB。稳定型心绞痛患者如不伴有心肌梗死和心力衰竭，则可选择长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。