尺骨鹰嘴骨折治疗的最新进展

秦政

【摘要】尺骨鹰嘴骨折是肘部常见损伤，成人多见。除少数尺骨鹰嘴骨折尖端撕脱骨折外，大多数病例骨折线波及半月板关节面的关节内骨折。由于肘关节伸、屈肌上午收缩作用，骨折很容易发生分离移位。但是否需要治疗、治疗方法与治疗时机的选择学术界一直存在争议。本文就尺骨鹰嘴骨折治疗进展进行简单综述。

【关键词】尺骨;鹰嘴骨折;手术与非手术治疗

1、尺骨鹰嘴解剖及力学关系

尺骨近端后方位于皮下的突起为鹰嘴。与前方的尺骨冠状突构成半月切迹。此切迹恰与肱骨滑车形成关节。虽然前臂在旋前和旋后时有轻微的外展-内收的“摆动”，但尺骨与肱骨之间的关节只允许肘关节做屈和伸运动。尺骨鹰嘴可能因受直接暴力而发生骨折，但更常见的还是由于间接暴力导致的骨折，如肱三头肌猛力收缩将其抵止处撕脱，这样就导致尺骨鹰嘴发生撕脱骨折。或者当肘部直接着地时，巨大的冲击力致使肱骨下端直接撞击尺骨半月切迹关节面，使之和肱三头肌向相反方向牵拉，导致鹰嘴骨折，甚至是肘关节前脱位。如果尺骨近端或者鹰嘴骨折后，不能及时的获得良好的解剖复位治疗以及稳固的内固定，就会导致持续性复发性畸形和功能受限。

2、尺骨鹰嘴骨折分型

尺骨鹰嘴的骨折分型目前国内外对其仍存在争议，但大多数作者仍然是根据骨折形状进行分类，对于治疗措施的选择而言，显然根据外力作用方式的分类方法对治疗方法的选择毫无意义。因此，根据骨折形状有人将其分为横行骨折、斜型骨折以及粉碎性骨折三类，还有人将其分为无移位或轻度移位骨折、横行或斜型移位骨折、粉碎性移位以及其他四类。根据骨折线与关节面的关系，Horne（1981）将尺骨鹰嘴骨折分为近侧、中侧以及远侧三种类型。目前，在临床工作中常用的骨折分型多为Mayo分类改良Delee，JC（1984）分型Colton分类以及鹰嘴骨折的改良Schatzkker分型。之后，Morrey则在稳定、移位、粉碎的基础上提出了尺骨鹰嘴骨折的Mayo分类，将骨折分为分为三型，Ⅰ型是无移位骨折、Ⅰa型是非粉碎性骨折，Ⅰb型是粉碎性骨折;Ⅱ型是移位稳定，移位大于3mm的尺骨鹰嘴骨折，并且其侧副韧带完整，前臂相对于肱骨而言是完整的;Ⅱa型是非粉碎性骨折，Ⅱb是粉碎性骨折;Ⅲ型是移位不稳定的尺骨鹰嘴骨折， Ⅲa型无粉碎型，Ⅲb型有粉碎型。随着医学技术的发展，Delee，JC（1984）改良了以往的分型，将移位型骨折分为了四型，1型：A撕脱骨折，关节内。B撕脱骨折，关节外。2型：横行或斜型骨折。3型：粉碎性骨折。4型：靠近冠状突水平的骨折，常常会导致前脱位。而Colton（1973）则认为，尺骨鹰嘴骨折应该分为Ⅰ型：骨折无移位;Ⅱ型骨折有移位，又将其分为Ⅱa型撕脱骨折、Ⅱb型横断骨折、Ⅱc型粉碎骨折、Ⅱd型脱位骨折。近年来又出现了鹰嘴骨折的改良Schatzkker分型：A：横行骨折，A1简单骨折;A2复杂骨折;B斜形骨折：B1近侧骨折;B2远侧骨折，C粉碎性骨折，D脱位骨折。

3、尺骨鹰嘴骨折治疗

骨折治疗方法包括保守治疗及手术治疗。主要治疗目的是减轻骨折导致关节不稳、疼痛及关节僵硬对关节功能的影响，最大限度的恢复关节功能。

3.1保守治疗（手法复位）

对于无移位的尺骨鹰嘴骨折，因其并没有对肘关节造成损伤，伸肘活动正常，屈肘至功能位也不会导致骨折端发生分离，因此一般采取功能位固定3周，或者还有一部分学者认为可采取固定肘关节于屈曲20度—60度位3周。

3.2手術治疗 主要针对的是有移位不稳定的尺骨鹰嘴骨折。目前主要的手术方法包括鹰嘴雪橇治疗、带孔金属骨圆针改良张力带治疗、微创钢板内固定与交锁髓内钉治疗、解剖型锁定钢板内固定术治疗粉碎性骨折、自制齿轮钩钢板结合热气球技术治疗以及微型钢板内固定、微型钛合金螺钉固定法以及T.A.C.针固定法。

3.2.1鹰嘴雪橇治疗法 操作时采用后直切口，以鹰嘴为中心，向着尺骨轴远端延伸，当解剖进行到三头肌筋膜水平时，然后沿着背侧将雪橇样别针放入骨折处之后进行固定。Andrew J. Lovy指出，此种治疗方法不仅能够使鹰嘴骨折处获得稳定，恢复一定的伸屈活动，同时还能使别针覆盖下的软组织获得良好的固定以及血运。临床上可广泛应用此种方法。

3.2.2带孔金属骨圆针改良张力带治疗 带孔金属骨圆针由吴逢斌等最初设计并运用于临床治疗的，此种方法是是针对克氏针张力带固定治疗“金标准”治疗尺骨鹰嘴骨折时因其表面光滑容易松动、脱出导致固定失效，骨折移位的弊端，进而将治疗髌骨骨折所用的带孔金属圆针Φ2.0mm×60mm，运用到尺骨鹰嘴骨折的治疗中。这种治疗方法价格便宜同时临床效果还很满意。治疗时沿着尺骨近端做一个约10cm的纵行切口，同时暴露尺骨鹰嘴骨折断端，之后行骨折复位并用点式复位钳临时固定。之后顺着鹰嘴尖向尺骨干钻入2 枚Φ2.0mm带孔金 属 骨 针（Φ2.0mm×60 mm）以固定断端，再确认内固定良好后，折断圆针的尾部并在尺骨干上横行钻孔，之后用钢丝穿过钻孔以及圆针尾部行“8字固定”。术中肘关节活动良好，术后1周肘关节活动基本正常。该方法在治疗尺骨鹰嘴骨折时，保留了克氏针张力带的优势，避免了克氏针固定的弊端，操作简单、价格便宜、固定牢固，十分值得临床推广应用。

3.2.3微创钢板内固定与交锁髓内钉治疗 切开复位治疗尺骨骨折固然效果确切，但切开部位容易感染，导致骨折不愈合或者延迟愈合以及骨折部位固定失败等问题，针对此种情况，杨小中、王俊等提出采用微创钢板内固定。首先在C型臂下确定尺骨鹰嘴具体骨折部位以及干骺端部位，在其监视下采用间接复位技术对骨折部位进行复位，恢复尺骨的力线及长度，骨折近、远端各取 2 ～ 3 cm 手术切口建立肌肉隧道，选择合适长度尺骨解剖锁定加压钢板经肌肉隧道，最后两端各用 2 ～ 3 枚螺钉进行固定。根据术后观察及随访，证明此种治疗方式能最大限度地保护骨折端血运，保持骨折端的生物活性，降低术后皮肤坏死及骨折愈合延迟的发生率，此术式固定可靠，能降低骨折移位风险，有利于患者早期进行功能训练。同时微创经皮内固定复位的治疗方式对患者创伤小，还能有效的缩短手术时间、住院时间以及骨折愈合时间。同时对患肢术后负重的情况也有明显的改善。

3.2.4解剖型锁定钢板内固定术 此种治疗方法主要针对得是尺骨鹰嘴粉碎性骨折。第一次提出用钢板将骨折后的小骨块和主骨联系起来来治疗尺骨鹰嘴骨折的人是Zuelzer，之后Fyte、Heim等人同样也提出，当尺骨鹰嘴骨折为粉碎性骨折并伴有骨缺损时，钢板固定治疗并对骨缺损进行一期植骨治疗会取得良好的效果。而如今随着我国科学技术不断提高，目前国内廉会存等人又提出采用更精准的解剖型钢板复位固定治疗粉碎性尺骨鹰嘴骨折，并且根据术后观察以及随访，其治疗的32例骨折都获得了骨性愈合并且未出现切口感染、神经损伤、骨不连、创伤性关节炎等并发症，肘关节功能优良率达90. 63% ，应用效果获得明显肯定。

3.2.5自制齿轮钩钢板结合热气球技术疗法 刘军等[13]运用自制齿轮钩钢板结合热气球技术固定治疗9 例合并侧方碎骨块的尺骨鹰嘴撕脱骨折，所有患者均获得骨性愈合，愈合率高，该方法经济简便、固定可靠，允许术后早期功能锻炼，疗效确切。手术时患者仰卧位（7例）或侧卧位（2例），作肘后正中纵切口，注意要让鹰嘴部稍偏向桡侧，之后逐层暴露显露鹰嘴骨折端，纵向切开桡侧部分关节囊暴露关节面，之后清理关节腔内血凝块以及游离的小碎骨块，仔细观察骨折断端并进行复位并用克氏针进行临时固定，C型臂下确认骨折断端复位良好后，根据骨折情况裁剪 1/3 管型钢板（Synthes 公司，瑞士）成齿状钩钢板状。透视定位后于钢板远端最靠近骨折线处偏心钻孔，植入螺钉;再于远端剩余钉孔同样采用偏心钻孔，植入螺钉;将第 1 枚螺钉钉尾稍退出，予以 4～6 条 1 号可吸收线经肱三头肌肌腱及侧方碎骨块边缘腱性组织穿过，并以锚圈方式悬吊于远端螺钉尾部，于鹰嘴部边缘腱-骨交界处打结收紧，使所有缝线汇聚呈热气球外笼状缆绳结构;将螺钉重新缓慢拧入，拔除克氏针后被动屈伸活动肘关节，观察骨折固定牢靠，术中透视或摄 X线片确认骨折复位良好、内固定物在位后，逐层缝合切口。术后按照Broberg-Morrey 标准评定肘关节功能，获优 7 例、良 2 例，优良率 100%。

3.2.6微型钛合金螺钉固定法 该方法 1992 年开始应用于临床，骨折固定牢固。骨折复位后用直径1.5 mm、长度约2.0～2.2 cm微型螺钉在尺骨鹰嘴距尺侧副韧带附着点近端约 0.2～0.4 cm 处沿尺骨纵轴拧入，术后无需外固定。

3.2.7T.A.C.针固定法 SHIRAKAWA等运用T.A.C针治疗24例尺骨茎突骨折伴桡骨远端骨折，所有患者均获得骨性愈合，愈合率高。手术时前臂肘部屈曲90°，以尺骨鹰嘴为中心作长约2 cm纵行手术切口，暴露骨折部位，复位骨折后复位钳稳定，1.0 mm克氏针从尺鹰嘴顶端纵行钻入，拔出克氏针后以T.A.C.针沿克氏针骨道牢固固定，术后无需外固定。

3.3尺骨鹰嘴切除术 其方法最早由Fiolle提出，在切除了尺骨鹰嘴之后还要进行肱三头肌肌腱的修补。手术指征包括：严重的广泛性粉碎性尺骨鹰嘴骨折、老年性尺骨鹰嘴骨折、陈旧性尺骨鹰嘴骨折不愈合以及并未累及滑车切迹的骨折。此种手术方法之后由Keever和Buck（1947）在美国广泛推广普及。上述学者认为尺骨鹰嘴切除术治疗尺骨鹰嘴骨折后，并不会对肘关节的稳定性造成影响，前提是只要冠状突和鹰嘴半月切迹的远端关节面保持完整。再对鹰嘴骨折近骨折块切除方面进行了深入的研究之后MacAusland和Wyman認为：①只有单纯的尺骨鹰嘴骨折才会考虑尺骨鹰嘴切除术，但若合并有前方其他结构的损伤，例如尺桡骨骨折和脱位时，禁忌进行尺骨鹰嘴切除，否则会导致肘关节很难维持稳定。②在切除了尺骨鹰嘴之后，必须对肱三头肌肌腱用不吸收缝线缝合附着于远骨折端，在手术缝线的选择上，并不建议采用钢丝缝线，因为术后肘关节进行功能锻炼时会导致钢丝断裂。③在尺骨鹰嘴骨折后，只要发现冠状突和前方组织完整就可以考虑进行尺骨鹰嘴切除术。

3.4并发症的处理 尺骨鹰嘴骨折术后并发症主要包括：尺神经麻痹、畸形愈合、创伤性关节炎、运动丧失以及骨折不愈合。对于运动丧失，如果获得加强内固定，那么运动丧失就与固定时间和关节水肿成正比，如果术后关节完全伸直位固定少于5天，严格遵循肘关节抬高超过肩关节2周，那么由于水肿、肿胀所导致的运动丧失就会明显减少。尺神经麻痹的发生率位3%—10%不等，通过术中的保护和处理，尺神经麻痹的情况会明显减少甚至完全可以避免，必要时可将其移至皮下。畸形愈合在切开复位中并不常见，但如果延迟固定或者固定不稳定，可发生在更严重的粉碎性开放性损伤。至于创伤性关节炎，一般较易发生在伴冠状突和桡骨头骨折的不稳定粉碎性骨折或者内固定失败需要再次复位中。对于骨折后不愈合的情况，学者们提出的治疗方法可大致分为：①如果骨折术后没有大的畸形，可采用镶嵌骨栓技术。②当尺骨鹰嘴骨折不愈合发生在尺骨近端时，对于老年人或者骨质疏松患者，切除近端不失为一种好的治疗措施。③对于严重畸形，可采用加压钢板固定并辅以或者不用髓内螺丝钉固定。当存在骨折部位异位骨化的危险时，或者伴发严重的软组织损伤、肘关节脱位时，建议使用消炎痛进行预防。

结语

尺骨鹰嘴骨折作为临床上常见的骨科疾病，大多数学者在近几年来只注重骨折脱位型的研究以及治疗，而忽视了尺骨横行、斜型甚至是粉碎性骨折的治疗。而近些年来，尺骨鹰嘴粉碎性骨折尤为变得常见，横型和斜型骨折发生率更是十分普遍，因此很有必要探讨一种既能减少尺骨鹰嘴骨折术后内固定松动的发生，又可做到早期功能锻炼，并且符合生物力学原理，在临床上简便易行的手术方法，以进一步减轻患者痛苦，提高手术疗效，减少并发症的发生。

参考文献：

【1】胡期文，杨华瑞，鲍同柱 尺骨茎突骨折治疗进展 海南医学2019年5月第30卷第9期

【2】BERNARD F.MORREY主编，屠冠军，李正维，王伟等主译。骨科标准手术技术丛书：肘【M】.辽宁：辽宁科学技术出版社，2005：113—128

【3】王亦璁。骨与关节损伤【M】。3版。北京：人民卫生出版社，2001：613—615

【4】COLTON C I.Fractures of the olecranon in adults：classification and management【J】.Injury，1973，5：121—129

【5】DONALD A.WISS，M.D.主编，范华，孟宾钧，卢强等主译，骨科标准手术技术丛书：骨折【M】.辽宁：辽宁科学技术出版社，2005：113—118

【6】Andrew J. Lovy， MD， MS*， Isaiah Levy， BS， Aakash Keswani， BA， Todd Rubin， MD，Michael R. Hausman， MD J ：Shoulder Elbow Surg （2017）

【7】吴逢斌 尉伟卫 黄晓蓉 带孔金属骨圆针改良张力带治疗尺骨鹰嘴骨折的临床疗效分析 中国中医骨伤科杂志2019年4月第27卷第4期

【8】周孜辉，王秋根，高伟，等.不同类型尺骨鹰嘴骨折的内固定选择[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（6）：526-529

【9】杨小中，王俊 微创钢板内固定与交锁髓内钉治疗尺骨骨折效果分析 第 19 卷 第 4 期 北华大学学报（ 自然科学版） Vol. 19 No.4 2018 年 7 月

【10】ZUELZER W A. Fixation of small but important bone fragments with a hook plate[J].J Bone Joint Surg（Am），1951，33，430—436

【11】HELM.M R H and MILLER S W M. The complication of surgical treatment of displaced fractures of the olecranon[J]. Injury，1987，18，48—50

【12】廉会存 解剖型锁定钢板内固定术治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折 32 例临床分析 河南外科学杂志 2018 年 11 月第 24 卷第 6 期

【13】刘军，黎逢峰，吴永伟，自制齿状钩钢板结合热气球技术治疗合并侧方碎骨块的尺骨鹰嘴撕脱骨折 中国修复重建外科杂志 2019 年 8 月第 33 卷第 8 期 · 1049

【14】鄭上团， 吴斗， 刘强， 等. 尺骨茎突骨折的治疗进展[J]. 中华创伤骨科杂志， 2016， 18（3）： 272-276.

【15】 SHIRAKAWA K， Shirota MTAC. 'Pin fixation for basal ulnar styloid fractures as-sociated with distal radius fractures [J]. Tech Hand Up Extrem Surg， 2013， 17（3）： 158-161

【16】MACAUSLAND W R Jr， WYMAN E T. Fracture of the adult elbow[J].Instr Course Lect，1975，24：169—181.