早产儿脑损伤的评估与研究进展

杨琳华

摘要：围产医学的迅速发展提高了早产儿的存活率，同时脑损伤的发生率也在上升。脑白质损伤是早产儿脑损伤最常见的形式之一，其幸存者有神经发育障碍，主要有认知缺陷和运动障碍等后遗症。研究表明，早期进行电生理学、影像学、生化指标等方面的检查，有利于脑损伤的早期诊断。

关键词：脑损伤;早产儿;振幅整合脑电图

脑损伤是早产儿发生神经系统后遗症和发育障碍的主要原因，严重影响早产儿的生存质量。目前对早产儿脑损伤无特效方法，因此早期诊断主要是通过对脑电生理学、影像学及生化等方面进行评估。现就对早产儿脑损伤的早期评估作综述。

1脑电生理

振幅整合脑电图（Aeeg）是一种简便、有效的神经功能评价技术，是近年来国外新生儿重症监护室用于监测早产儿脑功能的重要方法之一。因操作简单、图形直观、数据易判读、可进行床旁连续动态监测等优点被受推广与应用。

近年来，国内外学者对aEEG在新生儿脑损伤作用的研究逐渐深入，尤其在新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）中变化规律及诊断意义转向早产儿神经预后的评估价值研究。结果显示，aEEG的异常分类与新生儿HIE的临床分度及神经发育预后有很强的相关性，可作为足月儿HIE的早期预测指标。

一项前瞩性研究对极低出生体重儿在出生后即开始进行为期96h的aEEG监测，证实后生后48h内的aEEG异常结果与远期神经预后密切相关。Song等报道用生后72h内的aEEG异常结果和MRI组合预测远期不良结局，其灵敏度为53.4%，特异性为97%，阳性预测值为79%，阴性预测值为89%，但这种相关性只适用于预测脑白质损伤，而在脑室内及脑实质内出血方面却无明显相关性。Ralser等对232例极低出生体重儿在出生后18～24h内进行aEEG监测并随访至纠正胎龄12个月，发现生后早期aEEG异常与早产儿不良神经预后成正相关。总结以上研究结果，早期尤其是生后72h内aEEG结果对预测早产儿远期不良神经预后价值较大。

2影像检查

影像检查是目前早产儿脑损伤常用的诊断方法之一，主要包括颅脑超声（CUS）和MRI，因其可对脑损伤的发生、发展及有无合并症情况进行直接观测而被临床广泛应用。

2.1CUS CUS是早产儿脑损伤的首选检查方法。连续的CUS监测可以动态观察早产儿脑内病变演变的过程，从而进一步进行指导治疗。研究显示，CUS对出血性损伤相对敏感，可检测出生后1周内大多数的颅内出血性损伤疾病。相反，囊性脑室周围白质软化（PVL）一般在损伤后2～4周后才开始出现。然而，在小脑病变中，早期CUS检查异常结果与18～22月时患儿的神经发育障碍（NDI）或死亡无显著相关性。CUS对皮质、丘脑、基底节、小脑的检测能力均较差，因此对远期不良神经预后预测价值有限，任需结合其他检查项目以提高诊断率。

2.2MRI 颅脑MRI具有无创、无辐射、敏感性强等特点，可获得脑组织多方位图像。弥散加权成像（DWI）、弥散张量成像（DTI）和磁共振波普成像（MRS）可提供更多夫人有用信息。所以，MRI成為一项重要检查。

2.3DWI的应用有效弥补了常规MRI检查的不足。DWI主要反映细胞内水分子的运动状态，当受累部位脑组织发生细胞内水肿，该区域水分子弥散受限，表现为表观弥散系数（ADC）下降，DWI图像则表现为损伤部位明显高信号，ADC图像表现为低信号，随后细胞破裂，水分子弥散加快，DWI信号逐渐减弱。近年来，大量研究表明，DWI较常规MRI检查对早期脑白质损伤的检出更具优势，但其对早产儿不良神经预后的预测价值仍需进一步探讨。DTI通过对活体白质纤维束走向的显示，可反映出脑发育、脑白质纤维髓鞘化的过程，有利于先天性及获得性脑白质病的早期诊断。其主要通过脑白质各项异性值（FA）的改变及脑白质束示踪等方法观察和评估脑的发育程度及髓鞘化过程。但DWI目前仅可作为判定WMI或功能障碍的一项敏感指标，尚不能作为诊断的可靠标准。MRS通过测定脑组织内ATP、ADP、N-乙酰-天冬氨酸盐、胆碱复合物、乳酸等，了解脑代谢、脑功能及其发育状况，对判断缺氧缺血引起的能量代谢障碍、细胞内酸中毒及神经原损伤可提供大量有价值的信息。以上检测方法对早产儿脑损伤远期神经预后的评估价值仍待进一步证实和研究。

3血生化指标

近年来，早产儿脑损伤生化标记物成为研究热点，其主要包括S100蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等，因方法简单，在早期检测中被广泛临床应用。

3.1 S-100蛋白 S-100蛋白主要分布于中枢及周围神经系统的星型胶质细胞内，是一类酸性钙离子结合蛋白，是神经胶质细胞的标志蛋白。正常情况下，S100B蛋白可促进胶质细胞及轴突的生长，当发生脑损伤时，S100B蛋白释放入血，其过量表达可刺激胶质细胞发生大量炎症因子和NO，进一步导致神经元的死亡。因此，对S100蛋白进行早期动态监测有助于早产儿脑损伤的早期诊断。

3.2NSE NSE是一种酸性蛋白酶，主要存在于中枢神经系统的神经元和神经内分泌细胞。当脑细胞受到损伤、脑细胞代谢异常、脑细胞水肿等情况，均会引起细胞壁结构破坏，NSE从脑细胞释放，从而引起血清、脑脊液中NSE浓度升高。研究发现，脑白质损伤早产儿生后早期血清NSE浓度显著增高，提示高水平NSE与WMD患儿的不良预后密切相关。

虽然血生化检测方法相对简单方便，利于动态监测，便于患儿家属接受，但其用于脑损伤早期诊断时阈值的选择，如何消除其在胎教及性别中差异，如何确保检测标本性质稳定等问题，仍需进一步的研究。

综上所述，对有高危因素的早产儿生后早期行电生理学、影像学、血生化指标的检查和动态监测，有利于早期评估、诊断早产儿脑损伤。尽早对高危患儿实施综合康复，可促进其神经发育，降低远期不良神经预后的发生率。

【文献】

[1]张晓亚，王昆鹏，股洁，等.磁共振多序列联合检查对旱产儿脑损伤早期诊断的临床意义[J].中华实用儿科临床杂志，2015 ，30（15）：1180-1183. DOI：10. 3760/cma. j. iss ，2095 428X 2015. 15.016

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指导老师：黄磊 山东协和学院

山东协和学院 济南 250109