铁路车辆检修中的人因差错分析

吴利锋

（中国铁路北京局集团有限公司 北京车辆段，北京100039）

1 铁路车辆安全与人因差错

安全是铁路永恒的主题，铁路的快速发展对车辆的性能(安全、速度、制动力等)提出了更高的要求，而车辆的运行状况一定程度上受车辆检修质量的影响，检修质量将影响铁路客车车辆的运行安全。近年来，铁路在安全生产中不断完善管理制度和增设安全生产设备，但硬件设备和管理办法需要由人来操作使用和执行。为了提高车辆检修质量、保证车辆运行安全，须对车辆检修中的人因差错影响进行研究分析。

人因差错(Human Error)是指人的行为的结果偏离了规定的目标或超出了预定可接受的界限，并产生了不良的影响。人因差错并非指人主观上故意造成的差错，直接导致安全事故的“人为”差错是人因差错的特例。有研究认为，人因差错发生的原因有2个方面：由于工作条件设计不当(物因差错)，即规定的可接受的界限不恰当造成的人因差错；由于人的不恰当行为引起的人因差错。人因差错与物因差错(即设备差错)同为事故的重要原因，但从人的角度来看，物因差错是客观的，人因差错是主观的，处于主要地位[1]。孙志强等[2]将人因差错细分为5类不同的基本模式，即忽略、执行部分动作、执行差错(单个动作)、时间相关差错和顺序相关差错；其更为细致的分类框架保证了铁路车辆检修中人因差错辨识结果的全面性。为此，对某铁路局集团公司车辆检修安全事故进行调查，分析人的行为的影响，以期提出车辆检修中人因差错的预防与控制建议。

2 铁路车辆检修中人因差错分析

通过对近年该铁路局集团公司车辆检修部门质量安全事故及事故苗子的调查可知：物因为主的事故占21%，人因为主的事故占77%，其他类事故占2%。从结果可以看到，人因差错是车辆检修中质量安全事故及事故苗子的主要致因。

2.1 车辆检修中人因差错成因

人因差错的成因即指那些能够导致或诱发人因差错产生的因素。人因差错分析的SHEL模型认为：人因差错容易产生于以人为中心的，与软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)及生命件(Liveware)之间的相互关系中。从SHEL模型中的人(L)、人-软件界面(L-S)、人-硬件界面(L-H)、人-环境界面(L-E)、人-人界面(L-L)5个方面来分析铁路车辆检修中人因差错成因。根据对车辆检修中人因差错成因的综合分析，车辆检修中人因差错主要影响因素有23种，详细情况如表1所示。

表1 车辆检修中人因差错影响因素

2.2 车辆检修中人因差错影响因素权重确定

层次分析法是对非定量定性事件进行定量分析的一种评价决策方法。该方法将复杂的问题分解成若干部分或因素，将这些因素按支配关系再分组，形成递阶层次结构决策模型。对决策模型进行两两比较判断，确定决策模型每一层中因素的相对重要性，通过判断矩阵的最大特征值及特征向量的计算，得出该层各因素对于上层准则的权重[3]。通过上述方法求出各因素在各自层面的权重后，将最低层的指标权重与相对应的上层指标权重累积相乘，即可得到最低层因素相对总目标的权重。

为了能够准确判定表1中各影响因素的权重，经该铁路局集团公司车辆、安全、技术、企管及检修车间部门等相关专业人员在对车辆检修人因差错各成因分析认可的情况下，对各层次各因素采用1～9比率标度法进行了权重打分，取其平均值构造各矩阵进行计算分析、一致性检查等，最终得出车辆检修中人因差错成因各指标的权重如表2所示。

评价层次总排序计算结果的一致性：求得总排序CI=0.029，RI=1.085，CR=0.026<0.1，层次总排序满足一致性。

从表2的权重结果可以看出，车辆检修人因差错主要影响因素有：心理素质和个性、能力水平、人机交互界面的质量、经验和知识水平、工作场景、安全文化、培训水平、管理因素、成员之间的交流协作水平、值班与巡视检查制度等。根据这一结果，在实际的安全工作中，可以有重点地加以预防和管理，杜绝或减少检修中人因差错的发生。

表2 车辆检修中人因差错成因指标权重

3 车辆检修中人因差错的预防与控制

基于以上对车辆检修中人因差错主要影响因素的分析判定，对控制预防车辆检修中的人因差错提出以下措施及建议。

3.1 推行科学有效的人员选拔制度

我国铁路的高速发展、铁路车辆检修高新技术的应用对一些重要岗位的能力要求越来越高。一些重要关键岗位工作人员的作业行为对车辆检修的安全至关重要。因此，如何针对特殊关键岗位的需求，选拔在生理、知识、技能、心理和性格等各方面均合格的人员显得尤为重要，对科学、客观岗位选拔制度的需求已成为必然[4]。铁路车辆检修人员籍贯、经历、学历、工龄不同，其生理、知识、技能、心理和性格也不尽相同。合适的人放到合适的岗位方能减少车辆检修中的人因误差，通过日常考核形成职工综合素质评估档案，做好重要岗位人才储备，是人力资源工作的重心。对车辆检修人员进行全面的素质评估，通过科学、客观的岗位选拔制度保证员工人尽其材，降低人因差错发生概率。

3.2 加强员工非技术能力培养

职工非技术能力的培养，首先，应培养其心理自我调节能力[5]。积极的情绪和情感是保证铁路生产安全的充分必要条件，消极的情绪和情感(如情绪不稳、心境不佳等)则是人因差错发生的重要原因之一。铁路生产忌讳带“情绪”上岗，应通过开展针对性的培训，增强团队人员对逆境的适应及承受能力，提高自控情感与情绪能力。其次，应培养职工合理分配注意力的能力。注意力是保证铁路生产安全的基本条件之一。对于由多个作业环节组成的任何一项作业，如果作业者注意力分散或注意力分配不当等，都有可能造成人因差错而导致生产事故发生或埋下安全隐患；对作业中需要注意力合理分配的关键环节，应使职工熟悉掌握作业顺序，从制度上规范关键节点的互控措施，防止职工因慌乱而漏掉作业项目。第三，职工非技术能力的培养还需加强员工间的交流，培养合作团队精神。一个好的团队(如班组)是在团队负责人(班组长)的带领下，团队成员之间相互交流、协作愉快，工作氛围良好，从而降低人因差错发生率。

3.3 改进人机交互界面质量

为了有效减少车辆检修中人因差错，须改进人机交互界面，使之与人的习惯相符[6]。例如：改善车辆的检修操作空间的相容性和可达性；在高级修程(厂修或A4修)时进行必要的改造，以降低检修工作的难度；对车辆的关键部位采取必要的防错设计改造等。对一些检修装备操作进行优化，增强其自动化程度，降低操作复杂性等[7]，如新的空调机组实验台可实现湿度、温度自动调节，数据采集也增设了自动功能，有效减少需盯控的信息量，降低了操作复杂程度。

3.4 做好专业技能培训与安全教育

随着铁路的高速发展，为适应安全快捷的需求，客车车辆的技术性能和检修标准不断改进提高。为了使客车车辆的检修工作适应新要求，培训教育工作必须适应发展而不断创新。例如，细化检修工种分类，突出各工种的专业性，提高职工培训时的专业针对性；根据车辆新技术的发展及时更新培训教材，优化职工的技术培训内容；本着实际、实用原则，修订完善铁路车辆职业技能鉴定规范，扩大专业知识和操作技能比例，使职业技能鉴定更切合铁路生产实际；对上岗人员(尤其是关键岗位人员)建立并推行系统化的岗前、在岗培训制度，确保上岗人员具备岗位所需的系统性工作技能。

3.5 改善工作场景

作业空间直接关系到操作人员的操作效率和舒适程度。首先，作业场地的设置，在按照生产作业的要求对机器、设备、工具进行合理空间布置的同时，应考虑工效学要求，按照便于操作、动作灵活的原则安排设备装置上的控制部分、显示部分及零部件的位置。再者，工作场地的墙壁可采用吸声材料；工具的部分金属部件可改用塑料、橡胶替代，以降低金属间撞击产生的振动和噪音；振动性工具使用时可采用防振手套降低振动影响。第三，改善场地照明，使光线适宜。确保在阴天或自然光线不足时工作场景的照明亮度达到规定的视觉条件要求；在晴天时光线充足而不刺眼。照明设施安装时选好角度以防出现对比度强的阴影；可使用防直射灯罩来避免光线对作业者眼睛直射。除此之外，还可对工作场所的机械设备、墙壁、顶板等选用适宜的颜色来构造良好的色彩环境，利用颜色效果对操作者进行心理调节。

3.6 完善企业安全文化建设

良好的文化氛围能够有效减少人因差错、降低事故率，对铁路安全起着重要的作用。企业安全文化建设是保障安全生产、维护职工身心安康、实现可持续发展的保障基础，制度和考核能够带来安全保障的最低标准，而文化能够通过激励员工不断超越自我，形成自觉安全意识和习惯，给安全保障注入内在动力。安全意识是一种精神理念，培育职工的安全意识，就是潜移默化地对员工的理念、意识、态度进行引导和启发，使其树立正确的安全责任意识、态度和价值观。通过加强企业安全文化建设，将安全意识根植于员工思想深处，贯穿于企业生产的全过程，让企业的安全理念成为广大员工的共同安全价值观并自觉行动。

3.7 构建安全风险管理体系

实现车辆检修质量良好、安全稳定，就必须建立一套系统、科学的安全风险管理体系，即结合铁路企业质量安全工作实际，通过风险意识培育、风险识别、风险研判和风险过程控制、管理评估改进等一系列活动来防范和消除风险，提升安全管控能力。通过安全风险管理体系的构建，增强安全生产的自觉性，分析研判找准安全管理关键环节和安全工作突破口，将安全风险防范工作落实到各层级、各岗位，提高风险防范与处置的能力，有助于对各类安全风险实行分类管理、过程管理、闭环管理，以实现良性循环。

3.8 加强监督检查

巡回监督检查是及时发现和制止人因差错行为的必要手段，同时还可以在监督检查过程中发现并完善安全管理体系的不足。在过程检查中应从严监督，这样才能保证制度的执行，有效控制、避免违章作业等人因差错行为。减少人因差错行为重点在班组、基点在预防、关键在监督[8]，铁路企业的自控型班组中的安全员是为了能够在人因差错发生且没有产生严重后果之前及早发现并及时加以纠正。工作中，值班干部应熟知生产中容易出现危险的关键项点及风险源，加强巡视检查，做好检修中人因差错的预防和检查纠正；班组内协作人员应做好安全互控，以便发现差错、及早纠正预防。

4 结束语

对于铁路车辆检修这一复杂技术系统人因差错的防范，应将技术防范与组织管理、文化影响等相结合，从技术、管理决策、组织、事故分析与预防、反馈等方面构建主动型人因差错防御系统。多层设置的安全防护体系可以构筑多道防线来降低或消除人因差错，即使某一防线失效也能被其他防线及时弥补或纠正，以保障生产安全有序。