化坚二陈汤加减治疗湿热上犯型顽固性病毒性角膜炎验案1 则

刘清娇，孙河

病毒性角膜炎是多发眼病，常见证型为风热上犯证、肝火炽盛证、湿热犯目证、阴虚邪留证。临床上对湿热犯目证患者早期常采用三仁汤治疗，效果并不明显。导师孙河教授运用化坚二陈汤加减治疗1 例反复发作12 年的湿热犯目型病毒性角膜炎患者，收效良好，现报道如下。

1 临床资料

钟某，女，36 岁。2019 年3 月19 日初诊。主诉“双眼磨涩，充血伴右眼视力下降15 d”。患者自述2007 年自觉右眼磨涩、疼痛就诊于当地医院，诊断为“病毒性角膜炎”，曾地塞米松球周注射1 次，用量不详，阿昔洛韦眼用凝胶点眼，症状好转，后12 年间症状反复发作。15 d 前，患感冒同时伴双眼磨涩、充血，右眼重，且右眼视力下降，于外院诊断为“病毒性角膜炎”。予地塞米松注射液、庆大霉素注射液、利巴韦林注射液、利多卡因注射液球周注射3次；氨曲南注射液、更昔洛韦注射液、阿奇霉素注射液、炎琥宁注射液静点；联合阿昔洛韦眼用凝胶、洛美沙星眼用凝胶、重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶点眼，症状未见改善且角膜溃疡加重，视力明显下降。为求中西医结合系统治疗特来就诊。专科检查：右眼视力0.04，左眼视力1.0；右眼眼压10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼压13 mm Hg。双眼球结膜充血，右眼充血较重，右眼角膜可见多处灰白色浸润，边界模糊，累及瞳孔区，鼻上方角膜可见灰白色溃疡灶，大小约3 mm×3 mm（图1A），眼底窥不清；左眼角膜散在灰白色点状浸润，边界清晰（图1B），瞳孔对光反射（+），眼底大致正常。现主症：双眼磨涩、充血，干燥感，晨起分泌物较多，右眼视力障碍，伴右眼疼痛、畏光、流泪，头痛，口干、口苦、口臭、口腔溃疡，鼻干，五心烦热，急躁易怒，善太息，多梦，饮食可，大便黏，小便利；舌红苔腐腻，边齿痕，脉弦数。西医诊断：双眼病毒性角膜炎、右眼病毒性角膜溃疡、双眼药源性角膜炎；中医诊断：双眼聚星障（湿热上犯证）。治疗方案：（1）中药汤剂以清热解毒，化湿散结，退翳明目为治疗原则，以化坚二陈汤为主方加减变化，具体用药如下：法半夏15 g、陈皮10 g、僵蚕10 g、茯苓20 g、黄连15 g、甘草10 g、蝉蜕15 g、生地黄20 g、白及20 g、水牛角20 g、金银花20 g、柴胡15 g、香附20 g，7 剂，每日1 剂，水煎300 ml，分早晚2 次温服。（2）予针刺治疗以通络止痛，取攒竹、阳白、太阳、合谷、三阴交、足三里、太冲、行间，均双侧，行补平泻手法，留针40 min。（3）予更昔洛韦眼用凝胶抗病毒，点双眼，每日4 次。

二诊：2019 年3 月23 日。患者自述右眼视力明显提升，疼痛、畏光症状基本消失，晨起分泌物消失，口干、口苦、眼干、鼻干，善太息症状有所改善。右眼视力0.3，左眼视力1.0，双眼球结膜无充血，右眼角膜可见多处灰白色浸润，鼻上方角膜可见片状角膜上皮溃疡愈合，左眼角膜（-），右眼底窥不清。调整中药，前方加女贞子15 g、墨旱莲15 g 以补益肝肾，用法同前，继续针刺及更昔洛韦眼用凝胶点眼治疗。

三诊：2019 年3 月27 日。患者自述双眼磨涩，及疼痛、畏光、流泪症状消失，口干、口苦、眼干症状消失，五心烦热、急躁易怒，善太息症状明显改善。右眼视力0.4，左眼视力1.0，双眼角膜可见散在薄翳，右眼鼻上方角膜片状角膜上皮溃疡愈合（图1C），左眼角膜散在灰白色点状浸润消失（图1D）。双眼底视盘界清色可，血管走形正常，黄斑区中心凹光反射（+）。调整中药，前方加蒲公英20 g 以清热解毒，7 剂，用法同前，继续针刺及更昔洛韦眼用凝胶点眼治疗，巩固疗效。

图1 钟某治疗前后双眼眼眼前节图像。1A 首诊右眼图像，角膜可见多处灰白色浸润灶，边界模糊，累及瞳孔区，鼻上方角膜可见灰白色溃疡灶，大小约3 mm×3 mm（白色箭头）；1B 首诊左眼图像，角膜散在灰白色点状浸润（白色箭头）；1C 三诊右眼图像，角膜浸润灶消失，鼻上方溃疡灶消失；1D 三诊左眼图像，角膜上散在浸润消失

随访：9 个月后随访，患者右眼视力0.8，左眼视力1.0，未再复发。

2 讨论

病毒性角膜炎是感染性角膜炎最常见的一种，常由单纯疱疹病毒、牛痘病毒、带状疱疹病毒等引起[1]。中医将角膜归属为黑睛，五轮中称之为风轮，由肝所主，临床上黑睛疾病多责之于肝胆。本病属中医学“聚星障”范畴，分为肝经风热证、肝胆火炽证、湿热犯目证、阴虚夹风证，常规分别方用银翘散、龙胆泻肝汤、三仁汤和加减地黄丸治疗。

该病例首次发病为病毒性角膜炎，长期局部及全身使用抗病毒、抗细菌、糖皮质激素、角膜上皮修复等药物，但反复发作，逐渐加重，并发了病毒性角膜溃疡及药源性角膜炎，分析其原因可能是药物使用过多，且不规范，抑制了角膜上皮的修复能力及自身免疫力，加重了角膜的损伤，使角膜溃疡反复发作，除药物本身的作用外，药品中的防腐剂也是导致药源性角膜病变的重要因素之一[2]。孙河教授辨证分析认为，本病例病程迁延日久，反复发作，湿邪伏于体内，风热之邪入里化热，湿热胶着，上犯于目，邪客黑睛，致生翳障，缠绵难愈。湿热上犯为其表症，痰郁互结为其里症，在祛湿清热的基础上，辅以消郁散结，方用化坚二陈汤加减，根据其他体征及辨证，去荷叶加金银花、水牛角、蝉蜕、白及、生地黄、柴胡及香附。

化坚二陈汤是吴谦《医宗金鉴·眼科心法要诀》的方剂，由半夏、陈皮、黄连、僵蚕、茯苓、荷叶及甘草组成[3]，具有清热祛湿，化痰散结的功效。本病例采用化坚二陈汤加减治疗，方中金银花、水牛角清热解毒，金银花抗病毒作用确切[4]，以治其本；蝉蜕性甘、寒[5]，为清热退翳之要药；白及收敛生肌，以助溃疡愈合，在病理组织学检查[5]中发现，白及多糖能有效地刺激炎症细胞浸润，从而促进上皮细胞组织形成；生地黄清热养阴，以防苦寒伤正；患者因病情不断加重、视力障碍，极度焦虑、恐惧，乃气机郁滞之象，用柴胡、香附疏肝解郁，调畅气机，以助化湿散结，柴胡还有引药上行的作用[7-8]。

本病病位在眼，与肝胆经关系密切，因“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[9],所以亦取脾胃经穴位，以防传变。辨病与辨证相结合，取穴肝胆经为主，兼取脾胃经及局部腧穴。肝经取穴太冲、行间，分别为肝经的输穴和荥穴，两穴配合疏肝解郁；胆经取阳白治疗眼部不适，脾胃经取足三里及三阴交调理脾胃，以防传变；局部取穴攒竹、太阳，攒竹主疗头面部疼痛，太阳穴为经外奇穴，取其“腧穴所在，主治所在”，治疗眼周疾病，合谷穴，意在“面口合谷收”，治疗头面部疾病。诸穴合用，疏通经络，化郁散结。中药汤剂及针刺联合治疗，共奏清热解毒，化湿散结，退翳明目之效，疗效显著。

本病例以化坚二陈汤为主，配合针刺，治愈顽固性病毒性角膜炎，提示常规疗法固然重要，对特殊病例也应知常达变，善用其方，辨证施治，美收其效。