儿童巨大肥厚性胃炎1例报告并文献分析

宋亮,潘华,王高燕,徐雷,郝风云,宋爱琴

(青岛大学附属医院儿童医学中心,山东 青岛 266555)

巨大肥厚性胃炎(Menetrier病，MD)是胃黏膜腺体过度增生性疾病，以胃黏膜皱襞粗大肥厚隆起为特征。该病主要发生于成人，而发生于儿童者罕见。该病的病因不明，常伴水肿、呕吐、腹痛等不典型临床症状。本文报告1例儿童MD病例并复习相关文献，总结该病特点，以提高儿科医生对该病的认识。现将结果报告如下。

1 病例报告

病儿，男，11岁。因“间断呕吐13 d，腹泻、腹痛伴水肿4 d”入院。入院前13 d无明显诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，多在进食后发作，每天4～5次。入院前4 d出现腹泻，为稀水样黄色大便，每天5～6次，伴有阵发性腹痛，每天10余次，并伴阴囊和下肢进行性水肿。期间无发热、皮疹及关节痛等症状，发病以来体质量减轻2.5 kg。既往体健，个人史和家族史无特殊。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏86 min-1，呼吸20 min-1，血压14.6/9.2 kPa，体质量44 kg；反应正常，精神正常，全身皮肤水肿，颜面部轻度水肿，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，心率86 min-1，心音有力，心浊音界无扩大，腹部膨隆，腹壁水肿，腹部移动性浊音阳性，阴囊水肿，双下肢凹陷性水肿。病儿以胃肠炎、水肿原因待查入院。入院后胸腹部CT检查示双侧胸腔积液(图1A)、腹腔积液、胃壁不均匀增厚及盆腔皮下脂肪层密度增高。肝功能检查：前清蛋白116 mg/L(参考值为250～360 mg/L)，清蛋白13.7 g/L(参考值40～60 g/L)，球蛋白9.3 g/L(参考值20～40 g/L)。血常规、尿常规、血凝常规、肾功能、血红细胞沉降率、甲胎蛋白、抗可溶性抗原(ENA)抗体谱、胸腹腔积液常规检查均无明显异常，巨细胞病毒(CMV)DNA、血幽门螺杆菌(Hp)抗体、传染性疾病标志物、真菌G试验、曲霉菌GM试验、24 h尿蛋白测定均阴性，骨髓形态学检查未见异常。入院第5天电子胃镜检查示胃黏膜皱襞肥厚增大，充气后胃皱襞不能展开(图1C)。胃黏膜病理诊断：(胃体)腺上皮细胞显著增生，慢性胃炎伴糜烂，中度炎症，伴小脓肿形成，Hp(-)(图1E)。入院第10天上腹部动态增强CT示胃壁增厚，黏膜明显强化(图1B)。根据该病儿临床表现、影像学检查、胃镜检查以及胃黏膜病理结果确诊MD。入院后给予禁食、静脉营养及对症治疗，每日输注清蛋白20 g，连用14 d，病儿血浆清蛋白缓慢升至20.6 g/L，球蛋白升至10.7 g/L，水肿缓慢减轻，呕吐、腹泻、腹痛症状缓解，出院。出院后第4天，病儿在北京儿童医院行胃肠镜检查示胃黏膜皱襞仍肥厚增大，胃组织活检示腺体上皮细胞高度增生，Hp(+)，接受Hp三联根治方案治疗。病儿于就诊后第60天行胃镜复查示胃体、胃底、胃窦部黏膜弥散性充血，结节隆起性改变，部分表面充血糜烂(图1D)。第6个月随访，复查胃镜示胃黏膜皱襞未见增大肥厚，病儿状态良好，病情无反复。

A：胸部CT检查示双侧胸腔积液；B：腹部CT检查示胃壁增厚、黏膜明显强化；C：起病时胃镜检查示胃黏膜皱襞肥厚增大，充气后胃皱襞不能展开；D：就诊后第60天胃镜检查示胃黏膜弥散性充血，结节隆起性改变；E：病理检查示腺上皮细胞显著增生，中度炎症(苏木精-伊红染色，200倍)。

2 文献复习

2.1 文献检索

在PubMed、中国知网和万方数据库中检索儿童MD相关文献，检索时间为1990年1月—2020年1月。病例纳入标准：①年龄在0～16岁；②胃镜检查示胃黏膜皱襞粗大或影像学检查提示胃壁增厚；③胃黏膜活组织病理检查提示胃黏膜增厚或腺体增生；④剔除重复报道的病例。

2.2 检索结果

在中国知网和万方数据库中共检索到符合纳入标准的文献7篇，共7例儿童MD[1-7]；在PubMed中检索到符合标准的英文文献12篇，共13例儿童MD[8-19]。

2.3 文献分析

国内报道的7例病儿，发病年龄在3～15岁；4例3周内急性起病，3例2年以上慢性起病，急性起病病例均出现明显低蛋白血症和水肿，慢性起病病例以腹痛和呕吐为主，伴有呕血。7例病儿中2例血CMV-IgM(+)，1例肺炎支原体(MP)IgM(+)。4例影像学检查(3例行消化道钡餐，1例行腹部增强CT)示胃壁厚，胃黏膜皱襞粗大。7例胃镜检查(其中1例为超声胃镜检查)均存在胃黏膜皱襞增厚粗大，合并黏膜充血，2例合并黏膜结节样改变。胃黏膜活组织病理检查结果示4例上皮腺体增生或扩张，5例有黏膜炎症，1例腺体减少。所有病儿均未行手术治疗，以对症治疗为主，急性起病病儿有3例静脉输注清蛋白治疗，随访3～6个月，症状无反复。

英文文献报道的13例MD病儿，发病年龄在22个月～9岁；均急性发病，11例2周内起病，2例1～2个月起病，均以腹痛、呕吐等消化系统症状和水肿起病。9例存在CMV感染，1例存在艰难梭菌感染，1例存在Hp感染。1例消化系统钡餐和1例腹部增强CT示胃皱褶增厚。13例胃镜检查(含2例超声胃镜检查)均存在胃黏膜皱襞增厚粗大。病理检查均符合胃黏膜增厚或腺体增生，其中2例合并嗜酸粒细胞浸润。所有病儿均住院对症治疗，6例静脉应用清蛋白治疗，均在3周内出院，最长随访6个月，病情无反复。

3 讨 论

MD目前命名不统一，又称巨大胃黏膜肥厚症、皱襞肥大性胃炎、肥厚性增生性胃炎等。该病多见于成年男性，常表现为腹痛、低蛋白血症和水肿等[20]。MD儿童期发病罕见，国内外文献报道较少，部分病例报道资料不完整。该病病因尚未完全明确，多无明显诱因，通常认为与外部刺激和感染有关，包括化学刺激、CMV感染[21]、Hp感染[13]、MP感染等，该病还可能存在家族易感性[21]。本文检索到的20例病儿中有11例存在CMV感染，提示该病和CMV感染可能相关，而仅有2例存在Hp感染，这与成人该病Hp高阳性率截然不同[23]。

儿童MD临床表现多样，病程长短不一。国内病例报道存在急性起病和慢性起病两种方式，国外病例报道均表现为急性起病。急性起病以水肿和低蛋白血症为突出临床特点，如本文报告病儿血浆清蛋白低至13.7 g/L，常伴呕吐、腹泻和腹痛；慢性起病病程达2～3年，表现为长期腹痛，伴乏力、贫血[24]、生长受限等，重症可并发消化道出血[25]。

研究发现，转化生长因子α(TGFα)过度表达在MD发病机制中起关键作用[26]，TGFα作用于胃部表皮生长因子受体，促进胃黏膜向表皮黏液细胞分化和胃窦型上皮增生，使主细胞和壁细胞生成减少，黏液分泌过多，同时胃黏膜上皮细胞的紧密连接明显增宽，导致蛋白从胃液中过度丢失，造成低蛋白血症。本文检索到的儿童MD病例半数存在CMV感染，CMV感染能够激活胃部表皮生长因子受体，促进胃黏膜表皮向黏液细胞分化，推测CMV感染儿童后经该途径引起MD[27]。

MD上消化道钡餐典型表现为胃黏膜皱襞肥厚、粗大，巨大皱襞的断面形似息肉；CT表现常见胃底、胃体部胃壁增厚，黏膜皱襞粗大呈脑回或息肉状，随胃扩张程度不同形态可变[28]；PET-CT检查提示增厚病变区胃黏膜呈高代谢状态[29]。有研究表明，超声胃镜测量胃壁厚度更具有特异性，超过3.6 mm考虑为皱襞粗大[30]，但该法在儿童中应用少。胃镜检查主要表现为胃底、胃体部胃黏膜皱襞粗大，表面充血糜烂或溃疡，可呈大小不等的结节状或息肉状，当向胃腔内注入一定量气体时，曲折蜿蜒状的胃皱襞仍不能展开。多次、多点的胃黏膜全层活组织病理检查是本病诊断的关键，内镜超声引导下活检钳穿刺式活检能明显提高诊断准确率[31]。若显示胃黏膜全层明显增厚、胃小凹显著增生、腺上皮细胞高度增生伴腺体萎缩则可确诊。因活检深度不够未取到胃黏膜全层是该病误诊的重要因素[32]。

MD目前尚无公认的诊断和分型标准[33]，主要根据临床表现、胃镜检查和胃黏膜病理检查进行临床诊断。有学者认为，出现低蛋白血症、胃黏膜皱襞粗大和胃小凹上皮增生组织学表现三联征可做出诊断[32]，但实际临床误诊率较高[25]。有日本学者提出根据胃壁肥厚部位(胃腺体、黏膜间质、黏膜下层和肌层、浆膜)进行分型[34]。本病需要与胃部炎症、胃肿瘤、胃底静脉曲张、Zollinger-Ellison综合征等引起的胃皱襞增厚相鉴别。MD在成人中被认为具有癌变倾向[35-36]，但在儿童中尚未有癌变报道。

儿童MD目前尚无特效治疗，以输注清蛋白等对症和支持治疗为主，症状常在数周内缓解。对于合并Hp或CMV感染者，建议做相应清除治疗，也有作者认为不需要进行干预[37]。有报道生长抑素衍生物奥曲肽可通过下调TGFα水平对儿童MD有效[38]，西妥昔单抗[39]和兰瑞肽[40]也具有临床效果。本文报告和检索到的病儿均采用对症支持治疗后好转出院，表明儿童MD和成年MD不同，不需要胃切除等手术治疗[41]，总体预后良好[42]。

综上所述，儿童MD是一种罕见疾病，常急性发作，预后良好。对于具有反复呕吐、腹泻等消化系统症状伴不明原因水肿、低蛋白血症的病儿，要想到该病，避免漏诊。