OSAHS与脑白质病变及认知障碍的相关性
2021-09-10杨陈丽陈晶李海燕钟晓玲孙丽
杨陈丽,陈晶,李海燕,钟晓玲,孙丽
(青岛大学,山东 青岛 266021 1 医学部中西医结合中心； 2 第二附属医院神经内一科)
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种睡眠过程中反复发生的上气道塌陷所致呼吸停顿的疾病，与间歇性低氧、二氧化碳升高及睡眠碎片化有关，可导致血压升高[1-2]、糖尿病和代谢综合征，这些均是脑损伤因素[3-4]。有研究显示，OSAHS在成人中患病率高达20%，而72%的OSAHS病人可发生卒中[5]。高血压与卒中均可引起脑白质病变[6-8]，推测OSAHS与脑白质病变可能有相关性。脑白质病变是指发生在侧脑室周围和皮质下的一种影像学征象改变，颅脑磁共振(MRI)表现为T2加权像(T2WI)和液体衰减反转恢复序列(FLAIR)像呈高信号[9]。高龄、吸烟、高血压、糖尿病等是脑卒中和脑白质病变的共同危险因素[10-12]。脑白质病变造成相应脑组织损伤，进而导致认知功能障碍，最终发展为痴呆，此过程较隐匿，因此对脑白质病变相关危险因素进行早期筛查并干预意义更重大。目前国内外关于OSAHS和脑白质病变相关性的研究结果并不一致[13-20]，OSAHS与认知障碍相关性的研究也少。本研究旨在探讨OSAHS与脑白质病变及认知障碍的相关性，为临床早期干预OSAHS、降低认知障碍风险提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2016年3—10月青岛市中心医院神经内科住院治疗OSAHS病人49例，男22例，女27例。OSAHS 诊断采用中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》(2011年修订版)标准[21]。入组标准：①年龄45～75岁；②均行颅脑MRI检查及多导睡眠图(PSG)监测；③签署知情同意书。排除标准：①既往有脑梗死、脑出血、蛛网膜下隙出血等脑血管疾病及其他慢性神经系统疾病者；②既往有脑肿瘤者；③体内置入金属装置不能完成MRI者；④既往有中毒、遗传性疾病、中枢神经系统感染、脱髓鞘疾病、代谢性疾病等可能导致脑白质病变的疾病；⑤既往有肺部疾病，包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、肺结核、肺炎、肺栓塞、支气管扩张、肺动脉高压、肺心病、肺癌等；⑥既往有咽喉部疾病和咽喉部结构异常；⑦此次住院诊断为脑出血、蛛网膜下隙出血、大面积脑梗死者；⑧此次住院有急性心力衰竭、呼吸衰竭存在；⑨有身体其他疾患不能配合检查者。病人均行PSG监测，根据呼吸暂停低通气指数(AHI)分为轻度组(5 h-1
1.2 检测指标及方法
1.2.1PSG监测 受试者在我院睡眠监测室采用多导睡眠监测仪(Philips Alice 5)监测夜间睡眠7 h以上，同步记录睡眠呼吸活动参数、睡眠电活动及指脉血氧饱和度等。监测前24 h内禁止吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡、服用镇静催眠药物。
1.2.2颅脑MRI检查 采用西门子1.5 T型MRI机对病人进行全脑扫描。扫描序列包括常规T1加权像(T1WI)、T2WI和FLAIR，图像分析由经影像科培训的两名神经科医师完成。脑白质病变MRI表现为两侧基本对称的侧脑室周围半卵圆中心区脑白质的弥漫性斑点状或者斑片状改变，T1WI呈等信号或者低信号，T2WI呈高信号，FLAIR为高信号的缺血性病灶。同时，应用年龄相关的脑白质改变(ARWMC)评分评价脑白质病变严重程度(左右侧分别评分)。①额、顶-枕、颞叶区和幕下区病变：0分，无病损(包括对称、清晰的帽状或条带状改变)；1分，局灶性病损；2分，病灶开始融合；3分，整个区域广泛融合，伴或不伴U形纤维受累。②基底核区病损：0分，无病损；1分，单个病损(≥5 mm)；2分，多发病损；3分，病损融合。根据ARWMC评分结果将脑白质病变分为正常(0分)、轻度(1～2分)、中度(3～4分)、重度(>4分)。
1.2.3认知功能评估 采用简易智能状态量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估认知功能变化[22]。两个量表评估均在PSG监测前、安静环境下完成，全程在神经科医生的指导下进行。MMSE评分<25分、MoCA评分<26分诊断为认知功能障碍。
1.3 统计学方法
2 结 果
2.1 各组一般资料相关指标比较
对照组与OSAHS组年龄、性别、体质量指数(BMI)、受教育程度、血脂、超敏C反应蛋白、糖尿病例数差异无显著性(P>0.05)。3组同型半胱氨酸水平、高血压病人例数、AHI比较差异有显著意义(F=13.783、69.717,χ2=10.948，P<0.01)。见表1。
表1 各组一般资料相关指标比较
2.2 各组认知功能及脑白质病变情况比较
各组MMSE评分比较，中重度OSAHS组高于对照组和轻度OSAHS组，差异有显著意义(F=3.369,P<0.05)；3组MMSE评分<25分例数比较差异无显著性(P>0.05)。3组MoCA评分比较，中重度OSAHS组高于对照组，差异有显著性(F=4.893,P<0.05)；3组MoCA评分<26分例数比较，轻度、中重度OSAHS组均高于对照组，差异有统计学意义(χ2=14.115、18.098,P<0.05)。3组ARWMC评分相比较，中重度OSAHS组高于轻度OSAHS组及对照组，差异有显著性(F=13.212,P<0.01)；轻度、中重度OSAHS组重度脑白质病变病人数量多于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.057、13.273，P<0.01)。其他各组各指标比较差异无显著性(P>0.05)。见表2。
表2 各组认知障碍、脑白质病变程度比较
2.3 OSAHS与脑白质病变相关性的多因素分析
校正年龄、性别、BMI、血脂以及糖尿病等混杂因素影响后，多因素Logistic回归分析显示，中重度OSAHS与脑白质病变之间存在明显相关性(OR=1.27，95%CI=1.07～1.50，P=0.03；OR=1.24，95%CI=1.03～1.50，P=0.04)；在此基础上又校正了高血压因素后，中重度OSAHS与脑白质病变之间仍有明显相关性(OR=1.26，95%CI=1.10～1.56，P=0.04)。见表3、4。
表3 OSAHS与脑白质病变相关性的多因素Logistic回归分析(OR(95%CI))
表4 校正混杂因素影响后Logistic回归分析结果
3 讨 论
目前，OSAHS与脑白质病变相关性的机制尚无定论。在OSAHS病人中，一方面反复的低氧血症破坏大脑的自动调节功能进而诱发了弥散性皮质下损害；反复的低氧血症和高碳酸血症导致肾上腺素和交感神经活动增强[23]，引起或加重高血压；反复的低氧血症和高碳酸血症还能导致脑水肿和颅内压增高，且其增高程度与动脉血氧饱和度呈负相关。高血压、脑水肿、颅内压增高均容易损害颅内小动脉，从而造成脑组织的慢性缺血损害，导致脑白质病变的发生。另一方面，脑白质病变的存在可导致负责调节呼吸通路的脑室旁白质纤维破坏，进一步加重OSAHS的病情。二者形成恶性循环，互为影响。
既往文献对OSAHS与脑白质病变相关性研究的结果不尽一致。一项纳入90名受试者的病例对照研究发现，中重度OSAHS病人脑白质病变及腔隙性脑梗死的检出率与非OSAHS对照组比较差异无显著性[24]。相关研究结果与其一致[7,25]。但另外一些研究的结果与其不一致。日本的一项关于OSAHS与隐匿性脑血管病的相关性研究，共纳入192例既往无卒中病史OASHS病人，结果显示静止性脑梗死与脑白质高信号均为OSAHS严重性的独立预测因素[26]。韩国一项基于基因组和流行病学组研究数据库的研究，纳入503例既往无脑血管病的受试者，结果显示，中重度OSAHS可使脑白质病变风险增加1倍，并且在校正了年龄、性别、BMI、血压、血糖等混杂因素后，其相关性依然存在[27]。DEL BRUTTO等[28]的研究发现，中重度OSAHS病人血管源性弥漫性皮质下损害程度是无或者轻度OSAHS者的4倍，并且在校正了各项人口学及脑血管病危险因素等混杂因素后差异仍有统计学意义。以上研究结果不一致的原因可能与样本量大小及研究人群的种族有关。本研究入组人群为青岛市北部地区人群，结果显示，中重度OSAHS病人的脑白质病变程度明显高于对照组及轻度OSAHS病人，而轻度OSAHS病人的脑白质病变程度与对照组无明显差异；进一步对年龄、性别、BMI、血脂、糖尿病、高血压等因素进行校正后研究显示，OSAHS与脑白质病变仍存在密切相关性，且OSAHS为脑白质病变的危险因素。
本文研究结果显示，中重度OSAHS病人的认知功能较对照组更差，其MMSE、MoCA评分均较对照组低，推测OSAHS与认知障碍之间有一定的相关性。结合相关文献结果[29]，分析其原因可能为：①中重度OSAHS导致慢性低氧血症，可造成海马不可逆的损伤[30]；②破坏大脑的自动调节功能，导致皮质下损害，从而引起脑小血管病变导致脑白质病变程度较重，从而造成认知功能障碍；③目前公认OSAHS为心脑血管的危险因素，而脑血管病可以导致认知功能下降；④OSHAS与认知障碍有一定的遗传特性[31]。本文研究结果还显示，中重度OSAHS病人的同型半胱氨酸水平明显高于轻度OSAHS组及对照组，推测同型半胱氨酸可能参与了OSAHS与脑白质病变的病理过程。此外，本研究还表明，中重度OSAHS病人高血压的患病率及血压水平均高于轻度OSAHS组及对照组。因此，及早对OSAHS、高血压及同型半胱氨酸水平进行干预，可能避免大脑结构病变、认知障碍的发生。
综上所述，OSAHS与脑白质病变及认知功能障碍密切相关，对OSAHS的早期筛查和治疗会降低脑白质病变及认知障碍的风险。本研究由于研究时间的限制和病人人群的有限，符合研究入组标准的样本量偏小，需要更大样本的随机对照研究来进一步探讨OSAHS与脑白质病变之间的关联性。
