农村基本医疗保障制度的“E-F-H-S”绩效评价框架与指标体系研究——以新型农村合作医疗政策为例

辛 毅

中国人民大学，北京 100872

引言

根据国家统一部署，2019年全国范围内统一的城乡居民医保制度全面启动实施①《国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，2018年7月20日。，新型农村合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度整合为城乡居民医疗保险制度。曾经作为改革开放后最重要的农村医疗卫生保障制度的新型农村合作医疗制度完成其历史使命，因此，采用科学的绩效评估方法，对新农合制度的实施绩效进行正确评价十分必要。这对于科学总结在市场经济条件下发展农村医疗卫生保障事业的经验，并籍此为促进新时代城乡居民医保制度在农村地区的健康发展提供有益参考，具有现实意义。

改革开放以后，传统农村合作医疗制度消亡，而新的农村基本医疗制度尚未建立，使得一段时期内农村医疗保障水平降低，疾病支出成为农民致贫和返贫的主要原因之一，重建适应市场经济体制的农村合作医疗制度就成为一种可行的政策选择[1]。为解决农村医疗保障遭遇的严峻困难，中国政府在2003年推出新型农村合作医疗政策，计划到2010年在全国农村全面建立适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村新型合作医疗制度。截至2015年底，新型农村合作医疗制度的农村人口覆盖率达到98.8%。自2015年至今，新农合在全国各省区的覆盖率长期保持在95%以上，已经成为市场经济条件下新的农村基本医疗保障制度。

传统农村合作医疗是由农村集体经济组织筹资、农民强制参与的低层次医疗互助制度，而新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度的最大特征是政府首次直接介入建立传统上由农民及其组织成立的医疗合作制度，政府财政资金占合作基金的比重最大。

科学评估公共政策绩效，对于改善和提高政策设计，提高政策全面实施的绩效具有重要作用。目前，在新型农村合作医疗政策实施过程中，一方面政府坚定不移地推动新型农村合作医疗保障制度保持可持续的高水平覆盖率，另一方面众多研究者不断指出新型农村合作医疗制度存在的诸多问题，如地方政府筹资困难、给付结构不合理、治理不良、逆向选择、获得感不足和保障效果不够显著等[2-8]。上述情况说明，新型农村合作医疗作为一项中国广大农村居民主要医疗保障制度的农村公共政策，还存在不足，因此还需对已经建立的新型农村合作医疗政策的实际绩效进行全面、深入和客观的评价研究，以发现问题并提出有效解决办法。

本文在总结前人研究成果基础上，提出符合公共财政原理的新型农村合作医疗制度绩效评估框架。这也正是目前建设新型农村合作医疗制度工作中所欠缺的内容，有助于全面认识新型农村合作医疗政策在推行中存在的问题，探寻最为适应农村实际情况的新型农村合作医疗制度模式，并为完善农村医疗保健政策提供有益参考。

一、文献回顾

建立符合公共财政原理的政策绩效评价框架是科学评价政策绩效的前提，根据绩效评价框架设置考评公共政策具体实施绩效的评价指标体系，有利于提高有限政策资源的配置效率。

一些研究者在建立医疗卫生政策实施绩效评价框架方面提出见解。胡鞍钢指出，医疗公共政策的目标是在有效分配资源时使单位公共支出取得提高全体人民健康水平的最大值[9]。David Kelaher等认为，政府主要应当在制定发展规划、协调、监督和提供有关支持等方面有更为明确的责任，按照成本效益比较原则，提高合作医疗制度的效率性和有效性[10]。

Murray Christopher J.L等提出在反映质量、公平性和效率的框架内评价卫生系统的工作绩效[11]。WHO在《2000年世界卫生报告》中建立了一个与Murray建议相类似的卫生系统绩效评估框架[12]。Dyna Arhin-Tenkorang认为，由于社区医疗保险计划的根本目标是“为医疗服务调动额外资源和为被保险人提供经济保护”，社区医疗保险计划绩效评最重要的两方面是“资金筹集能力”和“经济保护效果”[13]。

Guy Carrin等以WHO卫生系统绩效评价框架为基础，建立了以政府管理、筹资能力为主要内容的中国新型农村合作医疗绩效评价框架[14]。杨团指出，农村卫生服务的基本目标应当通过农民的社区专业合作组织向农民提供预防保健、基本医疗、社区卫生建设等基本医疗服务，在这种制度框架下农村卫生的投入产出效益最高[15]。肖莎认为衡量新农村合作医疗绩效标准应该是农民健康水平的提高以及农村医疗卫生保障水平的进步[16]。孙健、申曙光构建了一个评价新农合运行质量的指标

体系，他们认为运行质量评价的主要准则包括公平性、效率、质量、可持续性和与经济发展环境相适应性等五个方面[17]。毛翠英认为，随着新型农村合作医疗覆盖率的提高及财政专项补助资金投入的增加，亟须对财政专项补助资金的绩效进行评价，应以经济性、效率性、效益性和公平性为基本准则[18]。

一些研究者在构建新型农村合作医疗制度绩效评价指标体系方面做了有益的探索工作。海闻认为，政府应该建立医疗卫生与公共卫生服务可及性和可得性的评价指标体系，并据此确定卫生资源配置，卫生改革应该改变以往对服务提供方不按绩效补贴的方式[19]。赵忆宁认为，人口预期寿命、医疗卫生开支占GDP比重、婴儿死亡率和DALY等主要健康指标可以用来评价卫生服务政策的绩效水平[20]。WHO在总结世界各国进行卫生系统绩效评价研究经验的基础上，指出考查反映卫生系统工作效果的5种结果指标（健康水平、卫生不平等、反应性水平、反应性不平等和资金提供方面的公平性），指标达标情况固然重要，但更重要的是反映卫生系统关键投入水平的指标，包括人力资源，此外还应当重视反映卫生系统主要职能的绩效指标（主要包括产生资源、筹资、提供服务和管理）[21]。朱玲提出包括公共卫生、医疗救助和基本医疗保险等内容的乡村基本健康保障指标体系，其中与新型农村合作医疗政策有关的基本医疗保险指标有农村合作医疗覆盖率和农户医疗支出自费率[22]。伍凤兰选择覆盖率、公平性、可及性、人口健康和卫生费用等5个指标来衡量农村合作医疗制度绩效[23]。陈定湾等提出从实施效果、运行过程和医疗服务等三方面设置新农合实施绩效评价指标体系[24]。李永秋等提出从基金使用、参合农民受益情况和医疗负担情况等三方面设置新农合绩效评价指标体系[25]。本文认为，已有研究在建立公共政策实施绩效评价框架方面的主要问题是局限于项目本身产生的局部、短期影响，没有考虑一个公共项目应当起到在长时间序列中促进社会经济可持续发展和与其他公共项目协调促进的作用，而具有社会保障性质的农村基本医疗保障政策覆盖全部农村地区，并且在较长时期持续运行的重要公共财政政策，因此需要研究政策的全局性和长期性影响问题。同时，在医疗保障政策方面建立绩效评价框架的研究还有较为丰裕的探索空间。本文对此深入研究，建立内容更为完整的新型合作医疗政策绩效评价框架。

二、概念基础：“效率－公平－协调－可持续”

与以往的合作医疗不同，新型农村合作医疗制度中政府作为主要的筹资主体，各级政府财政出资占总出资额的主要比例，公共财政资金投入规模持续增加。因此，财政资金投入对于其实施成效具有决定性作用。从这个意义上讲，对新型农村合作医疗政策绩效的评价，实质上就是对新型农村合作医疗公共财政资金绩效进行评价。

公共政策绩效评价框架体现了绩效评价原则以及在此基础上进行评价的内容体系，绩效评价框架决定绩效评价的范围和深度，以及绩效评价指标体系的内容、结构和整体功能。

本文认为，公共政策产生的效应涉及人口众多，往往具有广泛和深刻的社会、经济和生态环境影响。政策的实施效果不仅对直接的政策对象产生影响，还会对其相关人群和部门产生直接或间接影响。同时，公共政策不仅对当前社会经济生活产生影响，还将影响未来的社会经济生活。因此，对公共政策进行绩效评价，不仅要评价政策本身，即评价政策设计的合理性、达到预期效果的程度和为达到预期效果付出的代价是否合理等，还要在更广泛视角对具体政策产生的直接或间接影响效果进行评价分析。

基于上述认识，从“成本-效益比较”原则出发，本文提出“效率-公平-协调-可持续”（简称EF-H-S框架）四位一体的公共政策绩效评价框架。

1.经济效率性评价。公共政策的实施往往伴随公共资金的大量投入，因此公共政策会对经济发展产生直接影响。此外，在市场经济条件下，公共政策的实施目的之一是对提高社会经济体系的经济效率起到积极作用。此处的经济效率，不仅指对政策实施效果进行以市场价格为基础的财务分析结果是有效率的，也包括以经济价格为基础的国民经济分析结果也是有效率的。前者是公共政策实施后为政策的直接利益相关人群造成直接经济效益增加或者成本费用下降，后者是指公共政策实施后对政策实施所在的整体国民经济体系效率的改善也起到积极作用。

2.社会公平性评价。市场经济条件下，公共政策是政府干预社会经济生活、弥补市场失灵造成的不公平现象的手段。新型农村合作医疗政策的实施，主要目标是改善市场失灵造成的农村居民在健康服务方面的福利水平不均衡等情况。因此，社会公平性评价是对公共政策尤其是公益性政策本身的评价。

3.相关政策协调性评价。每一种政策都是在政府的公共政策体系中实施，其实施绩效不可避免地受到相关政策影响，即每一种政策实施达到预期目标都要以其他相关政策实施的效果为直接或者间接条件。一项最终表现出良好绩效的公共政策，应当与相关政策之间存在相互协调、相互促进的关系。相关政策协调性评价就是将具体的公共政策置于当前影响社会经济发展总体格局的全部公共政策体系中，在空间维度上横向评价政策的有效性和合理性。

4.政策可持续性评价。公共政策是为促进特定的社会经济体系可持续发展的政府干预措施，具有良好绩效的公共政策在社会经济发展进程中应当能够承上启下，对实现社会经济可持续发展起到积极作用。而要使公共政策起到这种作用，其本身必须具有与时俱进、不断适应发展变化的形势而取得新发展条件的特性，即公共政策本身必须在可预见的将来具有可持续发展的特性。公共政策的社会经济可持续性评价就是将具体公共政策置于社会经济发展的历史进程中，在时间维度上纵向趋势评价其有效性与合理性。

三、绩效评价理论框架分析——以新型农村合作医疗政策为例

本文认为，成本效益分析方法是研究政策绩效评价的理想方法。在新型农村合作医疗政策绩效评价研究中，新型农村合作医疗政策创造的全部社会经济效益和社会经济成本之间的辩证关系是影响政策绩效变化的主要内因。

（一）新型农村合作医疗政策产生的成本与效益分析

本文将实施新型农村合作医疗政策产生的全部社会经济效益分为直接经济效益和间接经济效益，其中直接经济效益是患者本人的健康保持或者恢复、改善以后对患者及其家庭产生的直接经济收益，主要体现在健康从业人员所获得的工资等显性收入，可以由新型农村合作医疗政策产生直接经济效益的价格（如工资率等）乘以受益人数计算；间接经济效益是患者本人的健康保持或者恢复、改善以后对社会产生的间接经济收益，主要表现在人民健康水平提高对社会经济发展所产生的积极作用。因为间接经济收益产生于健康人群通过社会分工对个体经济收益的放大效应，因此间接经济效益是直接经济收益的倍数，全社会健康水平改善水平不同，倍数也不同。

实施新型农村合作医疗政策产生的全部社会经济成本分为直接经济成本、间接经济成本和无形经济成本。其中直接经济成本指患者为接受医疗保健服务直接支付的费用，间接经济成本是指患者由于患病或者早亡而不能为社会和家庭创造财富所引起的损失，无形经济成本是患者及其亲人因疾病而遭受痛苦、社会隔离等对自身和社会造成的经济负担。

（二）新型农村合作医疗政策的成本-效益理论模型构建

基于以上对新型农村合作医疗政策产生的效益与成本相互关系的分析，建立分析新型农村合作医疗政策绩效的成本-效益理论模型，作为课题研究的理论基础。理论模型为：

V表示政策实施产生的净收益；R表示政策实施总收益；C表示政策实施总成本；Rd表示政策实施产生的直接经济效益；Ri表示政策实施产生的间接经济效益，间接经济效益是直接经济效益的倍数；P表示政策实施产生的直接经济效益的单位价值，也即农民获得新型农村合作医疗产生的直接经济效益而付出的真实经济价格；n表示新型农村合作医疗政策覆盖的农民数量；N表示政策实施后间接经济效益与直接经济效益相比的倍数；Cd表示为政策实施产生的直接经济损失导致的直接经济成本；Ci表示为实施政策产生的间接经济损失导致的间接经济成本；Cu表示为实施政策产生的无形经济损失导致的无形经济成本。

当V大于零时，新型农村合作医疗政策实施才能取得积极绩效，而在不同情况下，政策绩效水平不同。在P、n、N和（Cd+Ci+Cu）等几个变量中，P是需要保持较低水平的指标，而随着政策覆盖面的扩大，（Cd+Ci+Cu）呈现上升趋势，因此V能否为正值取决于参加合作医疗的农民数量n和政策实施产生的间接经济效益水平N的增长幅度是否超过（Cd+Ci+Cu）增长幅度。这些变量的变化又取决于新型农村合作医疗政策的设计水平和实施绩效，即反映了新型农村合作医疗政策本身产生绩效的能力。

四、新型农村合作医疗绩效评价指标体系分析

（一）新型农村合作医疗政策绩效评价指标体系设计的原则性框架分析

根据前文建立的新型农村合作医疗政策绩效评估框架，可以建立一整套新型农村合作医疗政策绩效评价指标体系，见表1。本文提出的新型农村合作医疗政策绩效评估框架从政策本身和超越政策本身两个层面进行政策绩效评价，新型农村合作医疗政策绩效评价指标体系也由这两个层面的指标群所组成。

表1 新型农村合作医疗政策绩效评价指标体系设计原则性框架

新型农村合作医疗政策本身的绩效评价指标主要是评价政策实施的效率性和公平性。效率性指标分为成本类指标和效益类指标，成本类指标标准是指作为财政资金拨付主体的政府应当在投资决策时做到选择同等效益水平下成本最小的项目投资方案，这是考查财政资金拨付主体管理运用财政资金绩效的标准；效益类指标标准是指作为项目承建主体的财政资金使用方应当在项目建设时提高资金使用效率，在同等成本水平下达到资金效益最大化。公平性指标分为满意度指标和结构类指标。满意度指标是公共政策的实施对象中政策的支持者占比，指标标准是公平性越高，则指标水平越高。满意度指标是从政策受众主观方面和政策作用客观效果两方面评价公共政策的公平性属性和政策设计的合理性。结构类指标又分为两类，一种是健康人口占政策实施地区总人口比重，政策公平性越高，则该指标越高，说明总人口中健康差别缩小；一种是各类收入群体人口分别占政策实施地区总人口比重，政策公平性越高，则低收入群体比重会减少，因为合理的医疗保障政策会有力遏制低收入人口因病致贫和返贫趋势。

项目本身层次的政策绩效评价是指从社会经济发展进程和总体格局中评价财政资金的绩效水平，即项目应当做到促进总体社会经济可持续发展，并且与其他社会经济部门的政策效果相互协调、良性互动。超越项目本身层次的政策绩效评价指标分为相关政策协调性指标和可持续指标，这一层次的政策绩效难以量化评价，主要进行定性分析。

通过对历史情况和类似项目实施情况的比较研究，利用计量经济方法、专家问卷法、政策受众调查方法及社会公益性项目投资评估的相关国家评价参数来确定指标标准。

本文认为，公共财政政策实施绩效应当同时满足效率性、公平性、相关政策协调性和可持续性要求，在此基础上构建的指标体系中各具体指标权重应当一致。

（二）新型农村合作医疗政策绩效评价指标体系分析

表2是新型农村合作医疗政策绩效评价指标体系，由效率性、公平性、可持续性和相关政策协调性等四个指标群构成。各指标群所选取的具体指标均是根据基础数据的可得性、指标性质与相应指标群分类标准的相符性选择。

表2 新型农村合作医疗政策绩效评价指标体系

1.效率评价。效率评价的主要指标是农户平均健康水平、农户年度人均医疗支出、参合农民报销金额、参合农民住院费用报销比例。农户平均健康水平主要衡量实施新农合以后农村居民的平均健康水平变化情况，在农户调查问卷中设置问题选项，询问对方前30天家庭成员患病情况和自评健康状况，以此确定每个家庭成员的健康风险程度，低风险取0，中等风险取1，较高风险取2，高风险取3，衡量总体健康状况则取平均值。农户人均医疗支出水平主要衡量实施新农合以后，农户的医疗支出费用负担变化情况，因每个地区医药价格和医疗服务价格以及就医成本有明显差异，取人均指标便于比较。参合农民报销金额占农户年度家庭医疗费用支出总额比重主要衡量农民参合后的总体受益水平（包括门诊费用报销额和住院费用报销额）。参合农民住院费用的报销比例主要衡量新农合对减轻参合农民大病医疗支出负担方面的作用。

上述各项指标能够反映新农合政策设计的有关政策效益和效率目标的关键内容和及其实现程度。

2.公平性评价。测算农户年度医疗支出、住院总费用、参合农民报销金额和家庭健康程度等四个方面的基尼系数、集中指数和卡瓦尼指数，以评价新型农村合作医疗制度实施效果的公平性。基尼指数以洛伦兹曲线为基础测算，洛伦兹曲线是累计频率曲线，用来比较某一特定变量的分布情况与代表公平分布情况的差异。基尼指数取值范围在0和1之间，0代表绝对公平，1代表绝对不公平，在0和1之间取值越大则越不公平。集中指数主要用于衡量社会经济状况效率性的某一特定变量分布的不公平程度，其计算方法和基尼指数相同，其取值范围在-1和1之间。集中指数取正值，则表明该特定变量主要分布在收入水平较高的人群中；集中指数取负值，则表明该特定变量主要分布在收入水平较低的人群中；集中指数绝对值越大，则表明在相应群体中该变量分布不公平程度越高。卡瓦尼指数是基尼指数与集中指数之差，主要用于评价垂直公平程度，其计算含义是卡瓦尼指数等于洛伦兹曲线与集中曲线之间面积的两倍，可以在获知基尼指数和集中指数的基础上，进一步分析该特定变量在相应群体中分布的不公平程度。

3.可持续评价。在衡量新型农村合作医疗制度发展的可持续性方面，采用被调查农民对新农合的满意度、续保意愿、对同村村民参合意愿的判断（即表2中的参合意愿指标）、风险意识、共济意识和未来选择新农合作为基本医疗保障形式的人数比重等6个指标进行评价。上述指标均需要在农民主观判断的基础上计算获得。需要说明的是，风险意识指标是指参合农民在回答参合原因时选择“万一有大病可以报销”的人数比重，共济意识指标是指参合农民同意“对于家庭困难的农户应当给予更多报销金额”的人数比重。

4.相关政策协调性评。农村医疗保障政策体系是由多个不同功能政策组成的有机政策体系，新型农村合作医疗制度只是其中一个，要使新型农村合作医疗制度产生积极政策功能，需要其相关政策的有效实施，以产生有利于新农合政策发挥作用的政策环境。本研究认为，与新型农村合作医疗制度相关的主要农村卫生政策主要有医药费用政策、农村公共卫生政策和医疗救助政策。

第一，医药费用变化情况分析。医药费用是构成医疗服务价格的重要部分，在市场经济条件下稳定和降低医药与医疗服务价格是有效降低农民就医成本、推进新农合可持续发展的重要措施。

第二，农村公共卫生事业建设情况。一是农村改水。饮用符合保持人体健康需求的洁净水是防治疾病的重要环节。农村改水目的是改善农民基本生活条件以提高农民健康水平，因此农村改水工程对于促进新型农村合作医疗制度健康发展有着重要意义。二是农村改厕。通过要改造生活环境，使农民群众生活方式符合卫生要求，从而减少对生产和生活环境的污染，提高农村居民健康水平。

第三，地方病和传染病防治。农村地区是地方病和传染病较为集中的地区，通过预防降低医疗保障成本是合作医疗成功的重要条件，因此有效防治地方病和传染病是促进新农合发展的重要配套措施。

第四，农村医疗救助。新型农村合作医疗制度需要农村居民缴纳一定费用才能参与并享受其医疗保障服务，同时高昂的大病医疗费用负担尽管能够能被新农合报销一部分，但主要经济负担仍要由农民自己承担。在这种情况下，一些贫困农村地区的农民群众可能因为无力支付参加新农合的门槛价格而无法享受相应医疗保障服务，同时即使参加了新农合也会有相当一部分贫困农民无力承担大病医疗费用除新农合报销以外的自负部分。因此，推行农村医疗救助政策成为改善贫困农民就医能力的必要措施，也是帮助农民享受新农合医疗保障服务的重要辅助性手段。

五、结论与讨论

第一，新型农村合作医疗制度本质上是一项公共福利政策，旨在改善城乡居民医疗保障负担不均衡状况，解决由此引发的城乡居民健康不公平和有严重病患农村居民家庭经济状况恶化等问题，其手段是以增加财政资金投入以弥补仅靠经济能力薄弱的村集体经济组织和农民家庭不足以构建农村基本医疗保障制度的缺陷。因此，新农合政策成功与否，取决于实现城乡居民基本医疗保障水平的公平性方面的社会效益，以及因为促进提高农村居民健康水平而产生的间接经济效益，与提高有限财政资金使用效率之间相权衡的平衡性上。

第二，因为多数农村公共卫生政策都具有与新农合制度相近的特性，因此本文提出的新农合绩效评价框架适用于多数农村公共卫生政策绩效评价工作，当然也适用于今后城乡居民医保制度在农村地区的实施绩效评价研究。需要指出的是，城乡居民医保制度自2019年开始在全国各地陆续实施，城市和农村地区在社会经济发展等方面存在较大差异，特别是医疗条件、交通条件等方面，如何保障城乡居民在同一基本医疗保障制度框架下政策受益的公平性是影响城乡居民医保制度可持续发展的重要因素，因此需要了解农民群众在政策实施过程中的获得感和满足感等主观感受情况，也需要持续追踪政策实施是否实现了参保城市居民和农村居民在医疗支出负担减轻及健康水平提高等绩效方面的公平性。

第三，新农合制度与传统农民合作医疗制度相比，前者突出特点是以各级财政资金支持为资金主要来源，后者则是以村集体经济组织的经济支持为制度运行的资金和物质基础。因此，新农合绩效评价在某种意义上也是对财政资金使用绩效的评价，需要借鉴财政资金绩效评价经验。在国家稳步推进城市化战略和实施乡村振兴战略的“双轮”驱动总体发展战略进程中，农村集体经济组织获得发展壮大的战略机遇，居民医保制度在农村实施的过程中将会获得农村集体经济组织更大的经济支持，在评价研究城乡居民医保制度在农村实施绩效时要充分估计这一新情况。

第四，在本文提出的新农合绩效评价框架中，识别和量化新农合产生的间接经济效益以及表现社会公平性的相关指标等具有一定难度，卫生经济学科在探讨个人因为健康问题造成经济损失的测算方面有一些研究进展，比如伤残生命年值法（DALY），但是在识别和测算一个国家的农村居民因为实施基本医疗保障制度而整体提高健康水平对社会经济发展产生的作用时，则需要经济学、管理学和卫生经济学等多学科结合探索才可能获得有共识的科学方法和结论。