公立医院成本控制的研究

赵亚楠 首都医科大学附属北京儿童医院

公立医院的成本控制对整体的服务和管理都存在一定的影响，这就需要合理分配各部分的成本预算，不断优化各项医务资源配置，培养医护人员对成本控制的意识。而在当前的时代大背景下，就需要不断完善成本控制机制，这不仅符合新形势的发展要求，还能增强公立医院的管理水平，最终让公立医院能朝着好的方向发展。

一、公立医院的总成本构成

公立医院的总成本分为固定成本和变动成本两部分。其中，固定成本属于不可控成本，包括医护人员的固定工资和设备购置费，设备购置费在预算阶段属于可控成本，但是在投入使用的过程中，会存在一系列变动因素，用于维修和重新置办的费用不可估计，也就很难控制这部分成本；除了后期的置办费用属于变动成本，药品、材料和变动工资也属于变动成本，这部分内容受到各方面因素的影响，也属于不可控范畴[1]。截止目前为止，很多公立医院在采买医疗器械的时候，未从医院采买资金总量、设备投入回报率和对患者的服务效率这三方面入手，只是一味地购买大型医疗设备，这会加大整个公立医院的资金压力，而要想控制公立医院的成本，最好从降低检查、药品、诊次等角度入手，将医护人员和病床的使用率最大化，从根本上降低公立医院成本。

二、公立医院成本控制的意义

(一)符合新形势的发展需求

公共医疗体系的改革能有效降低病患的看病成本，但也正是因为有更多病人有钱看病，就会在无形中增加公立医院的压力。在进行成本控制的时候，就需要在全面了解医院财务基础的情况下，结合实际情况进行医疗设备、材料和医护人员的分配，从而达到最优化的配置方式[2]。财务管理部门还需要对药物的物流、工资、设备的更新和维护进行合理规划，在保证物流顺畅、维持医护人员的工作积极性和设备的运转不存在问题之后，降低公立医院的整体成本，提高公立医院的整体服务水平。

(二)加强公立医院管理水平

公立医院的成本控制是内部管理的一部分，如果公立医院能做好各方面的成本控制，也就有利于提高整体管理水平。因为成本控制会涉及到医院的各个管理部分，如果有效进行成本控制，就是公立医院有效管理最直接的体现方式，不仅如此，在记录各部分成本的时候，也是对各个科室的工作成效和工作花费的一个直接展现，在进行这部分管理之后，就会帮助相关人员树立一个正确的意识，并以正确的态度面对今后的工作，也让各部分管理能有条不紊地进行下去。

(三)增强医护人员的重视度

降低公立医院的成本需要所有医护人员的配合，而当公立医院能将这个管理方式落到实处，也就能提高所有医护人员的自身意识，再在管理人员的带领下进行各个方位的成本控制监督，让他们养成节约资源的习惯，这对他们今后的工作都会带来好处。除此之外，因为在进行成本控制的时候，需要财务部的人员从旁配合，以医护人员个人为主导，相互服务、相互作用，让医护人员的意识能够落实到他们的行动中，这样更能让公立医院获得良好的发展。

(四)提高公立医院整体效益

控制公立医院的成本，其实也是对所有的医护人员进行监督，也就实行了有效的奖惩制度，因为这些制度不仅能对他们的言行举止进行约束，这些明确的制度也能为整个公立医院的整体管理打下良好的基础[3]。确保所有的资金都能够用在最需要的地方，以最小的成本来获取最大的利益，也为公立医院树立良好的形象，提升公立医院的口碑，让更多的病患愿意到医院看病，形成一个良性循环的医疗系统。

三、公立医院成本控制存在的问题

(一)成本增长的不可持续

公立医院的病患一直都处于井喷式爆发状态，这也让各大公立医院长期处在超负荷工作中，而为了让病患都能快速被收治到医院中，很多公立医院就开始大范围的增加医院床位，更有甚者会在周围或者比较偏远的地区开辟分部或者分院，这个做法在表面上可以通过收治更多地病患达到提高经济增长率的目的[4]。实际上，随着医疗卫生体制改革的出现，这种高投入高消耗的增长模式并没有朝着预期的高收益方向发展，而是出现了低收益的现象，在这种背景下，就需要公立医院能够转变管理方式，将重点放到内部管理上，通过提高医护人员的医疗水平、降低医疗成本的角度入手，但由于很多公立医院并没有意识到问题的严重性，也就缺乏发展的动力。

(二)缺乏成本控制的意识

当前，大部分公立医院依旧以粗放的管理模式开展各项工作，但是成本控制又是公立医院内部管理的重要组成部分，如果不做好这方面的工作，对整个医院的发展非常不利。而成本控制的意识薄弱不仅体现在基层的医护人员身上，就连后勤人员、管理人员甚至是高层都没有这方面的意识，虽说公立医院会有一定的资本保障制度，但这也是让他们没有成本控制意识的原因，再加上并没有组织或机构宣传成本控制意识的概念，他们依旧采取高投入高消耗的发展模式，也就没有把成本控制的优势完全发挥出来。

(三)未建立成本控制体系

在成本控制系统方面的问题主要存在三种情况。首先，大部分的公立医院都缺乏成本控制管理部门，对成本预算进行整理和计算的大都是财务部其他职务的工作人员兼职处理，但是他们并没有对成本控制这个概念有一个完整的理解，也没有在事先对公立医院成本进行一个完整的统计，在之后的管理中也会出现一些问题；其次，就算一些公立医院建立了以院长、后勤部和财务部组成的成本审批小组，但是由于没有合理地将成本控制人员进行整合，整个成本控制体系不完善，只是做到了表面的程序工作，并不能从真正意义上实现公立医院的成本控制；最后，很多较为先进的公立医院会让临床科室负责成本管理部分，因为这些科室主要负责调配相关设备，所以让他们管理可以在一定程度上节约成本，但因为他们都不是成本控制的专业人士，也没有任何监督制度，所以依旧会出现一些成本控制的问题。

(四)医院资源配置不合理

资源配置的不合理处总结起来一共有三点[5]。第一，在公立医院的资本构成中，政府资金只占很小的一部分，而医院的各项建设都需要资金支持，无论是设备投入、医护人员投入还是其他医疗用品，都要花费大量资金，在这种基础条件下，需要公立医院原本拥有的资金进行发展，这对公立医院的资金压力很大，但同时，在进行设备采购的时候，只是简单地根据临床科室或者后勤科室的需求进行设备置办，并没有一个很明确的方案，这就会存在大量设备积压的问题，没有多的资金用在真正需要的地方；第二，采购预算超出成本预算，这种现象的出现主要是因为在采购的时候，由科室主任直接报价，但是采购人员并没有对成本和设备的实际情况进行核算，购买的高价设备严重超过预算，造成不必要的资源浪费；第三，预算没有明确的标准，且预算的高低会根据不同科室的不同需求随意波动，也没有一个用于资源分配的监管部分，每个科室的资源配置不合理，对公立医院的整体服务水平都会带来负面影响。

四、BSC在公立医院成本控制体系的建立

(一)成本控制原则

在引入BSC进行公立医院的成本控制时要遵循四方面的原则，首先是战略性原则，这个主要为公立医院的成本控制树立一个明确目标，并通过评估医院内部和外部的各方面信息来进行设定，这种设立目标的方式能够快速反应出公立医院可能存在的问题，有利于开展后续工作；其次是全面性原则，这个成本控制的范围要涉及到医院的方方面面，只要有任何资金变动现象，都可以划分到这个成本控制行列，更要包括公立医院的公益性和市场效益这两个指标；然后是客观性原则，客观性和科学性缺一不可，这也就意味着在引入这个方式的时候，需要经充分的逻辑分析和推理，并分析每个数字在指标中的含义，然后找到最容易降低成本的部分，从这些点入手进行成本控制；最后是可操作性原则，这个BSC成本控制法要想完全落实到实际的工作中，就需要有很强的操作性，也便于医护人员理解，少涉及很专业的术语，就算有这方面的术语，也能在专业人员的教授之后马上进行运用，并且不会在运用的过程中遇到任何问题[6]。

(二)BSC成本控制分析

(三)进行BSC成本控制的维度

在进行BSC成本控制的时候，主要从财务维度、内部流程、客户维度和发展维度进行阐述，而这只是其中的一级指标，在这个指标下，还有二级和三级的细化指标，这个BSC的目的就是将公立医院里所有的成本都记录在一起，然后通过控制每个部分的成本来控制整个公立医院的成本。

1．财务维度

如图2所示，在计算完加权差异值之后，在四个维度差异中排第二，其中，康复训总收入占所有财务收入的18.86%，所占比重最高，管理费用开支13.12%紧随其后，第三则是住院收入，这三部分其实都和住院类型的病患有关，也就是病情较为严重的病人，所以在对财务成本进行管理的时候，就可以从住院病患入手，分析出每个可以节约成本的部分，将资金的利用率最大化[7]。其他的药品、工资、门诊收入等也是财务维度的一部分，在完成好前三部分的成本预算之后，再对这部分成本进行核算控制，实现医疗收入和医疗效益最大化的终极目标。

图2 财务维度方面

2．内部流程

如图3所示，内部流程方面的加权差异较大，在四个维度差异中排第一，其根本原因就是门诊平均每人就诊时间较长，就导致了这部分的时间成本较大，这也是在进行成本控制的时候需要注意的问题，如何从降低成本的角度来进行更加高效的门诊服务，让病人既能获得好的病情判断，还能保证医护人员的服务水平。另外，第二高的数据是普通病人的平均住院时间，这部分的差异较大还是体现在医疗设备的成本控制上，如果能保证所有的医疗设备和床位能够满足病患需求，就能减小普通病患的住院时间，从内部对公立医院的成本进行控制。

图3 内部流程方面

3．客户维度

如图4所示，客户维度差异在四个维度中排第三，但是最高和最低的加权差异也有23.08%，而且因为这个部分需要分成病患和医护人员两个部分，所以相对而言，病患的差异要高于医护人员[8]。经过数据对比可以看出，差距最大的是精神病患人均每床住院费，这个加权指标有18.34%，造成这个差异的原因有很多种，较为突出的应该就是病情的严重程度，病情严重的需要配备比较精密的仪器，这部分成本也就相对高一些，除此之外，其他部分的差异较小，也说明用这种方式来控制成本是有效的；在医护人员方面，员工对薪资的加权差异为23.12%从这个数据上来看，他们普遍对薪资的满意程度不高，且离职率有2.14%，这个数据也比较严峻，这就需要在进行成本控制的时候还需要站在医护人员的角度进行思考，在保证他们工作积极性的基础上，有序开展下一阶段的工作。

图4 客户维度方面

4．发展维度

如图5所示，加权之后的差异值位于四个维度的第四位，仅有18.12%，这主要是这部分在公立医院的成本控制占比整体占比不大所致，而从数据中可以看出，公立医院比较大的问题就在于科研的成果较低上，也就是缺乏专业的高素质人才。面对这种情况，公立医院下一阶段的目标就是和高校或者专业卫校进行合作，做好针对性的人才输出项目，在形成一个专业的团队之后，再共同承担科研项目的研究任务，并对研究中涉及到的事物进行成本控制，将所有资源的效益最大化，以此来提高公立医院的整体竞争力。

图5 发展维度方面

五、结语

综上所述，公立医院的成本控制是当前亟需解决的问题，在公共医疗体系改革的大背景下，就需要各公立医院能够以BSC成本控制指标为依据，从财务、内部控制、客户和发展四个角度入手，分析当前公立医院成本控制存在的问题，并找到可行的解决方案，让公立医院的成本控制符合当今时代的需求，并在不断完善中提高公立医院的竞争力，能更好地为社会大众提供服务。■