肺外淋巴管肌瘤病5例病例分析及文献复习

舒 姣，严淑萍，杨建萍，陈奎生

郑州大学第一附属医院病理科 郑州450052

淋巴管肌瘤(lymphangioleiomyoma，LAM)是PEComa家族的一种间叶源性肿瘤，其特点是肿瘤细胞常显示色素细胞和平滑肌细胞样分化，并与血管相关，是一种低级别、具有转移性的病变。病灶常常发生于肺部，表现为弥漫性囊性变。若广泛累及淋巴管链伴或不伴有肺实质累及，则称为淋巴管肌瘤病(lymphangiomyomatosis，LAMs)。LAM的发病率较低，约为1/100万[1]，发生在肺外的LAMs则更为罕见，国内仅报道数例，且均发生于女性盆腔淋巴结[2-4]。目前对肺外LAMs缺乏足够的认识，现报道5例肺外LAMs，并结合文献探讨其临床特点、鉴别诊断、病理诊断及预后，以提高对本病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料收集2014年1月2日至2020年6月10日郑州大学第一附属医院诊断的5例肺外LAMs患者的性别、年龄、临床症状、肿瘤部位、手术方式等，并进行电话随访，包括目前治疗、生存、复发、转移等。

病例1(55岁，2019年12月18日入院)和病例2(41岁，2019年11月28日入院)为女性，均因“阴道不规则出血”而诊断为“子宫内膜样癌”，在全麻下行“腹腔镜下全子宫+双附件+盆腔淋巴结根治术”，均于1枚盆腔淋巴结中发现LAM。血清血管内皮生长因子-D(VEGF-D)分别为70.20或82.54 ng/L。

病例3(女，50岁，2014年1月2日入院)，9个月前在外院发现左侧腹膜后囊性包块，行“腹腔镜下腹膜后肿瘤剥除术”后复发；再次行“腹腔肿物切除术”，术中分离肿物的过程中可见白色液体流出，肿瘤呈海绵状，灰红质软，病理诊断为LAMs。

病例4(男，25岁，2014年8月25日入院)，19 a前发现左腹股沟及大腿上部包块，行“肿物切除术”后恢复可；后在外伤刺激下，于左侧腹股沟至大腿内侧发现纵行质软团块，大小约10.0 cm×8.0 cm×4.0 cm。MRI平扫显示盆腔内、左侧闭孔内肌周围、双侧腹股沟区、左侧大腿上段皮下软组织均呈异常信号。在超声引导下穿刺活检，病理报告为LAMs。1周后行“腹腔肿物切除术”。

病例5(女，41岁，2020年6月10日入院)，间断胸闷、咯血半年，胸痛1周。CT示：①肺气肿、两肺多发肺大疱。②右肺上叶结节，两肺间质性改变。③后纵隔脊柱旁、腹膜后、双侧腰大肌旁多发占位，少许低密度结节影。肺功能检测示：轻度阻塞性通气功能障碍；肺弥散功能中度降低；肺弥散量中度降低；肺泡弥散量降低。支气管激发试验阳性，1 s用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)下降29%。在超声引导下行腹膜后肿物穿刺活检，病理诊断为LAMs。1个月后于外院行“腹腔肿物切除术”。

1.2 病理学检查新鲜手术和穿刺活检标本经体积分数40%甲醛溶液充分固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫组化染色采用EnVision二步法。所用CD34、肌源性蛋白(SMA、Desmin、Caldesmon)、Melan-A、HMB45、ER、PR和Ki-67一抗均购自福州麦新生物技术有限公司，按试剂说明书进行操作。阳性对照为相应的阳性组织，阴性对照为PBS处理组织。

1.2.1镜下观察 镜下可见多灶性肿瘤细胞区域，呈条束状、粗梁状分布，其间有淋巴组织分布。肿瘤细胞区域衬以扁平内皮细胞，形成网状或窦样腔隙，内可见红细胞。肿瘤细胞有两种形态，一种为胖梭形，类似于平滑肌细胞；另一种细胞胞浆略空亮，类似于上皮细胞，但不表达CK；两者核无异型性，可见核仁，核分裂相罕见(图1A、B)。

A：肿瘤细胞呈条束状、粗梁状分布，其间有淋巴组织分布(HE，×40)；B：肿瘤细胞两种形态，梭形细胞和上皮样细胞(HE，×100)；C：内衬细胞胞膜阳性表达CD34(EnVision，×100)；D、E、F：分别为肿瘤细胞质弥漫阳性表达SMA、Desmin、Caldesmon(EnVision，×100)；G、H：分别为肿瘤细胞质灶状阳性表达Melan-A (EnVision，×100)、HMB45(EnVision，×200)；I、J：肿瘤细胞80%细胞核阳性表达ER、PR(EnVision，×40)；K：肿瘤细胞5%细胞核阳性表达Ki-67(EnVision，×40)

1.2.2免疫组化结果 腔隙内衬细胞CD34细胞膜阳性表达，肿瘤细胞SMA、Desmin、Caldesmon 细胞质弥漫阳性表达，Melan-A、HMB45细胞质灶性阳性表达，ER、PR 70%～80%细胞核阳性表达，Ki-67细胞核阳性表达(3%～10%)。

1.3 随访结果5例LAMs电话随访4～81个月，目前均无特殊治疗，无复发及转移，生存质量佳。

2 讨论

LAM主要分为两大类：散发性LAM(S-LAM)和与遗传性结节性硬化症(tuberous sclerosis complex，TSC)相关的LAM(TSC-LAM)[5]，目前以S-LAM占大多数(85%)。LAM可发生TSC1或TSC2基因突变，以TSC2突变为主，中国女性LAM的TSC1和TSC2突变率分别为11.63%和88.37%[6]。

TSC是一种常染色体显性遗传综合征，可发生多系统疾病，如皮肤改变(甲周纤维瘤、脸部血管纤维瘤、色素脱色斑)、智力低下、自闭症等[7]。在正常生理状态下，TSC基因的编码蛋白使雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)信号通路处于抑制状态，当TSC基因发生突变时则激活mTOR信号通路，使细胞过度增殖，从而导致肿瘤的发生[8-10]。mTOR影响人体的脂类物质代谢，有研究[11]发现，部分脂类物质(多种鞘脂、脂肪酸和磷脂代谢产物)与LAM严重程度、活动性密切相关，这些物质有望成为疾病相关的生物标志物及潜在的治疗靶点。目前认为LAM主要发生于中青年女性[12]，男性病例报道极少[13]。外源性雌激素、妊娠期、月经期会加重病情的发展[14]，可能机制是雌激素通过刺激丙酮酸激酶M2，促进TSC2基因突变细胞的增殖，从而形成肿瘤[15]。本文病例1和病例2均伴发子宫内膜样癌(子宫内膜样癌是与雌激素高度相关的女性生殖系统肿瘤)，进一步验证了LAM与雌激素有关。病例4为年轻男性患者，无雌激素的服用史，也无TSC基因突变相关症状。有文献[16]报道男性肺外LAMs不表达ER和PR，可能原因是性激素结合球蛋白过多的与雄激素结合，导致雄激素减少从而引起LAMs。针对LAM的转移性，一种与转移性癌症相关的糖蛋白CD44v6已被证明在LAM细胞表面表达，CD44v6蛋白与透明质酸结合可能使LAM细胞黏附于细胞外基质，从而促进细胞的转移[17]。

LAM主要发生在肺部，也可为多系统疾病，如胸腹腔多发淋巴结肿大、纵隔、胸膜肿物[18]。一般患者以进行性呼吸困难和自发性气胸入院，但其早期症状不明显[19-20]，容易导致漏诊；有时则以盆腹腔肿物为首发症状，本文2例患者均以腹膜后肿物就诊，到入院时为止并没有发现肺部症状。LAM的临床诊断十分依赖影像学检查，典型的CT特征是两肺弥漫性分布的薄壁囊腔，大小相对一致，直径2～20 mm，壁厚1～2 mm。囊性变导致肺部小气道数量急剧减少，这可能是肺功能下降的主要原因[21]。日本呼吸学会/美国胸科学会在2017年更新了LAM诊断标准，若患者有临床病史及特征性HRCT影像表现，需结合以下一项或多项特征才能确诊为LAM：TSC、肾血管平滑肌瘤、经生物化学证实的乳糜胸积液、经肺活检或腹膜后或盆腔肿块活检证实LAM、淋巴管肌瘤、VEGF-D≥800 ng/L、渗出液或淋巴结的细胞学检查显示LAM细胞或LAM细胞簇[22]；但有部分患者血清中VEGF-D并不升高[23]，如本文2例患者VEGF-D均低于100 ng/L。本文报道的5例LAM均发生于在肺外，仅病例5出现肺部症状，但没有典型的CT特征，其腹腔内多发占位，腹腔肿物切除后其肺部症状明显改善，提示LAM细胞或许能分泌某种物质引起肺部症状。

LAM的大体组织一般为灰红色，切面灰红质软，呈海绵状(部分病理标本可见乳糜样液体)，肿瘤细胞一般呈条索状、粗梁状分布，形成窦样不规则腔隙或网状结构，内衬扁平内皮细胞，其可用D2-40及CD34标记；组织间可见散在的淋巴细胞灶。肿瘤细胞有两种分化方向：大部分为梭形细胞，表达平滑肌特异性蛋白，如SMA、Caldesmon和Desmin；一少部分为上皮样细胞，表达黑色素瘤细胞和未成熟黑色素细胞标记物，如S-100和MelanA、HMB45。但目前有文献[24]报道数例男性LAM细胞不表达HMB45。这两种肿瘤细胞无明显异型性，虽然5例患者的Ki-67为3%～10%，但因其生长方式有侵袭性，有时会发生转移，故也将其归入低度恶性的类别。5例患者的肿瘤细胞表达肌源性蛋白的阳性率为80%～90%，而表达HMB45和Melan-A的阳性率在5%～10%，这与相关文献[18]报道相符。LAM细胞的来源目前尚未统一，采用单细胞转录分析发现了存在于LAM患者肺和子宫中独特的LAMCORE细胞群，考虑子宫是肺中LAM细胞的一个可能来源[25]；还有学者[26]提出LAM起源于胸膜间皮细胞。

LAM的鉴别诊断分为首发症状为肺内及肺外两类来分别考虑。当肺部为首发症状时，需要与以下疾病鉴别：①弥漫性肺淋巴管瘤病，患者临床症状与LAM相似，但影像无肺气肿样囊肿；镜下可见淋巴管在肺组织内弥漫增生，瘤组织间可有少量平滑肌成分，免疫组化可表达CD31和SMA，但不表达ER和HMB45。②肺原发性平滑肌瘤病，好发于中年女性，临床表现为咳嗽或呼吸困难，在肺实质内可见多个瘤结节，境界清楚；结节由分化良好的平滑肌细胞构成，无内衬细胞。当肺外表现为首发症状时，需要与以下疾病鉴别：①淋巴结血管平滑肌脂肪瘤，厚壁血管周围可见分化成熟的脂肪组织及排列无序的平滑肌细胞，常伴发于肾脏血管平滑肌脂肪瘤。②多囊性间皮瘤，患者主要为女性，病变呈多囊性，内衬扁平的间皮细胞，表达CK7和WT-1，不表达CD34。③平滑肌肉瘤，嗜酸性梭形细胞排列呈束状，核有异型性，核端可成雪茄样，80%以上病例核分裂象>5个/10 HPF，表达SMA等肌源性蛋白，但不表达HMB45和Melan-A，约30%的平滑肌肉瘤可灶性或弱阳性表达CD34。

LAM发生在肺部时，尽管其性质为低度恶性，但预后较差，常因呼吸衰竭、顽固性乳糜胸水、腹水引起的脏器衰竭而死亡。西罗莫司是目前治疗LAM的主要药物，其可特异性抑制mTOR的信号通路[27]。此药物能够改善呼吸困难，减少乳糜胸水及胸腔积液的生成[28]。最新研究提出，mTOR抑制剂对合并有新冠肺炎的LAM有效果[29]，血清VEGF-C是西罗莫司治疗效果反应的一个有用的生物标志物[30]。有研究[31]报道分泌型溶血磷脂酶D自体趋化蛋白的靶向治疗能够抑制结节性硬化症复合体相关肿瘤的发生，也适用于LAM患者。因LAM的发展与雌激素有一定的关系，故有学者[32]提出使用抗雌激素治疗，目前所报道的病例中仅对少部分患者有效。若为终末期肺LAM，一般采用双肺移植手术[33]；有研究[34]报道，9例行肺移植的患者中8例预后良好，仅1例出现感染及急性移植反应导致死亡。他汀类药物、支气管扩张剂、多西环素等也应用于LAM的治疗，但争议较大。对于肺功能尚好的患者，瑜伽能提高患者的运动能力，是一种可行的肺康复干预方法[35]。一般散发在腹膜后、纵隔、盆腔及淋巴结等肺外的LAMs，通过手术切除预后较好，但有研究[18]发现部分患者术后1～2 a可在其肺部发现LAM细胞。本文5例行手术切除后均未转移或复发，但是病例3和4本身为术后复发病灶，应密切随访是否复发及转移。