腹膜后组织细胞肉瘤累及十二指肠和胆囊一例

刘浩，刘河，王琨，石荣，李浩

（湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院，湖南 长沙 410005，1.肝胆外科/湖南省卫生健康委员会胆道疾病研究中心，2.病理科）

组织细胞肉瘤临床少见，其发生于腹膜后并累及胆囊和十二指肠者更是罕见。该肿瘤诊断十分困难，需与多种肿瘤鉴别，预后极差。现将湖南省人民医院对一例腹膜后组织细胞肉瘤累及十二指肠和胆囊诊治情况报道如下。

病例

患者男性，67 岁，因“脑梗塞”在外院住院期间突发右上腹部疼痛伴右侧肩背部放射痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐等症状，当地医院行腹部B超及腹部CT平扫检查，提示右肝下缘囊性占位，与十二指肠关系密切。3 d后患者转我院进一步治疗。该患者既往有“脑梗塞、高血压病、冠心病”病史，无其他特殊病史。

入院查体：体温36.8 ℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压141/93 mmHg。腹部膨隆，右上腹部可触及大小约13.0 cm×10.0 cm×8.0 cm肿块，边界不清，活动度可，右上腹压痛，伴反跳痛，无肌紧张，Murphy征阳性，右上腹叩击痛。余腹部体查未见明显异常。辅助检查：白细胞计数18.31×109/L，中性粒细胞计数16.32×109/L，肿瘤标志物CA125 63.66 U/mL，其余肿瘤标志物正常。腹部CT增强+CTA示（图1）：（1）胆囊与十二指肠间巨大占位性病变，内可见液化坏死，病灶与十二指肠降段及胆囊分界不清，考虑来源于十二指肠（间质瘤？）可能性大；（2）病灶边缘不规则，厚薄不均，增强扫描病灶边缘明显强化；（3）病灶下缘与结肠肝曲粘连，分界不清；（4）腹腔内动静脉未见明显异常。结合影像学特点，初步诊断考虑：胆囊与十二指肠间占位：十二指肠间质瘤？该患者入院后体温升高至39.1 ℃，遂分别行胆囊及腹腔液化坏死灶穿刺置管引流术。从以上两个部位均抽出血性带沉渣液体，生理盐水冲洗胆囊腔，可见生理盐水从腹腔液化坏死灶穿刺引流管流出，考虑胆囊穿孔。引流物送病检，未见肿瘤细胞。穿刺置管1周后，患者出现畏寒、发热症状，最高温39.3 ℃，伴恶心呕吐，患者饮水、进食困难，白细胞计数30.68×109/L，中性粒细胞计数27.13×109/L，保守治疗无效，患者及家属要求手术治疗，多科室会诊后，急诊行手术治疗。

图1 腹部CT增强扫描

术中见：腹腔广泛粘连，腹腔巨大病灶（图2），大小约14.0 cm×12.0 cm×10.0 cm，累及胆囊及十二指肠，十二指肠受压并与病灶粘连明显。病灶内含大量脓液及坏死组织，胆囊穿孔与病灶相通，胆囊内可见大小约4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm肿物及大小约2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm结石一枚。因病灶压迫十二指肠且与十二指肠粘连紧密，难以分离，考虑到患者已出现肠梗阻症状，遂行肠粘连松解、胆囊切除、腹腔脓肿清除、胃隔断、胃空肠吻合、空肠造瘘术。手术顺利，术中出血约100 mL。术后予以“亚胺培南西司他丁钠”抗感染、禁食、护肝、护胃、肠外营养支持等治疗。

图2 术中病灶

巨检：切面灰白灰褐，实性，质软。胆囊黏膜萎缩，囊内壁见一大小4.5 cm×4.5 cm的粗糙区。特殊染色：PAS（-），免疫组化（图3）：CD68（部分+），CD56（+），S-100（-），CD163（+），Ki-67（+，40%），Vimentin（+），Desmin（个别细胞+），CK（pan）（-），CD117（-），CD34（-），DOG1（-）。病理诊断：组织细胞肉瘤（histiocytic sarcoma，HS），伴坏死，肿瘤侵犯胆囊。未见神经、脉管侵犯。

图3 术后病理和免疫组化分析

讨论

组织细胞肉瘤是一种罕见的具有高度侵袭性的淋巴造血系统肿瘤，发病率在淋巴造血组织肿瘤中占比＜1%[1]，其最新定义为具有成熟组织细胞形态和相似免疫表型的恶性组织细胞增生，表达组织细胞标记，且不表达朗格汉斯细胞肉瘤、滤泡树突状细胞瘤/肉瘤等肿瘤的相关细胞标志，并且不包括急性单核细胞白血病/原始单核细胞肉瘤[2]。由于组织细胞肉瘤发病率低，临床罕见，各年龄段均可发病，男性发病率高于女性，国内外多以个案报道为主。组织细胞肉瘤累及淋巴结、皮肤或结外其他部位者各占1/3，累及肠道及胆囊者极其罕见，国内未见报道，国外近期有一例报道[3]。组织细胞肉瘤临床表现无特异性，其临床症状和体征依病变部位而异；组织细胞肉瘤常表现为边界清晰或浸润的肉质肿块，常伴有出血或坏死，本病例符合这一特征[4]。组织细胞肉瘤在行CT、MRI、PET-CT等影像学检查时也无特异性表现，故诊断困难。组织细胞肉瘤的诊断主要依靠组织形态学的改变、免疫组织化学染色及分子生物学特征进行排除性诊断，其主要诊断依据为：（1）肿瘤细胞异型性明显，核分裂象显著，有嗜血现象；（2）表达CD68、溶菌酶、CD4和CD163中一种或几种组织细胞标志物，而不表达树突细胞标志物（CD1a、CD21、CD35）、髓系标志物、CD30及Birbeck颗粒。其鉴别诊断包括：多种淋巴瘤、低分化或未分化癌、恶性黑色素瘤、肉瘤、树突状细胞肿瘤[4]、多形性黄色星形细胞瘤、巨细胞胶质母细胞瘤。目前对组织细胞肉瘤的诊断和治疗仍采用淋巴瘤的方案，还没有标准的治疗指南[5]。临床多采用以手术治疗为主，联合化疗、放疗、自体造血干细胞移植及溶瘤病毒疗法等综合治疗措施，但疗效尚不明确，多数患者在2年内死亡[6]。最近的基因组研究提示组织细胞肉瘤的发病机制包括RAS-MAPK通路激活突变及BRAF V600E突变[7]，为该疾病的靶向治疗提供了可能。

综上所述，我们在此报告一例罕见的组织细胞肉瘤，尽管在诊断和治疗方面有了进步，组织细胞肉瘤仍然是一种具有高度侵袭性和致命性的疾病，探讨如何提高组织细胞肉瘤的早期诊断率、开展新型治疗方法仍是未来研究的重点方向。