巨大破裂型腰椎间盘突出症重吸收55例分析

刘锦涛 俞鹏飞 马智佳 戴锋 孙轶韬 冯秋香 姜宏△

腰椎间盘突出症是导致下腰痛的主要因素之一，在世界范围内大概有9%的人群患有该疾病[1]，开展对该病的临床研究工作有着重要的社会意义。近年来，随着磁共振技术的普及，关于腰椎间盘突出后影像学上发生缩小甚至消失的报道不断增多。这种腰椎间盘突出后，在无化学融核和外科干预的情况下，突出髓核自发消失或者变小的现象，被称为椎间盘重吸收[2-3]。笔者课题组近年来一直致力于椎间盘突出重吸收现象的相关研究，收集了一定量具有前后MRI影像学对比的腰椎间盘突出症病例资料，其中有55例发生接近完全重吸收(重吸收率大于80%)的巨大破裂型腰椎间盘突出症，现将此55例接近完全重吸收的巨大破裂型腰椎间盘突出症患者的临床病例资料做一分析。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2008年至2019年期间，资料完整、重吸收率大于80%的55例巨大破裂型腰椎间盘突出症患者为研究对象。

1.2 诊断标准

西医诊断标准根据胡有谷主编《腰椎间突出症》(第三版)，中医诊断标准参照国家中医药管理局颁布的诊断标准。

1.3 纳入标准

1)符合腰椎间盘突出症诊断标准[4]。2)至少有两次前后磁共振对比影像。3)MRI符合巨大破裂型腰椎间盘突出症诊断标准：(1)磁共振T2加权矢状位显示：突出物椎体后缘接触部位黑线(Black-line)中断，突出的髓核组织信号边缘毛糙、不整齐；(2)突出物超过或离开原椎间隙下移或上移，与母盘狭颈相连或呈游离状；(3)责任节段椎间盘突出率(HR)≥50%或突出的椎间盘超过椎管矢状中线的50%[5-6]。4)经规范的非手术治疗3～6个月，未经局部注射治疗或外科手术干预。5)磁共振显示吸收率大于80%。6)同意参与本项研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)虽发生重吸收，但吸收率≤80%；2)合并其他脊柱疾病(如脊柱肿瘤、严重腰椎滑脱等)；3)非手术治疗未成功，最终选择手术治疗。

1.5 方法

1.5.1治疗方法 1)绝对卧床时间1～4周，相对卧床时间2～4周，下床后佩戴腰围保护4～8周；2)口服消髓化核汤[7]为主的中药汤剂4周～6个月(生炙黄芪各20 g、当归15 g、川芎10 g、地龙10 g、威灵仙10 g、木瓜10 g、白芥子6 g等)，水煎服，每日1剂，分2次服用；3)发病初期1～2周若疼痛无法缓解可适当口服/静脉使用非甾体消炎镇痛药物，疼痛减轻后立即停用；4)适当口服神经营养剂、脱水消肿药物、肌松剂等1～4周；5)治疗全程在苏州市中医医院骨伤科门诊，每2周～1个月进行复诊。如无法完成者，由专人进行电话随访，根据患者症状随时调整治疗方案。

1.5.2吸收率、突出率计算方法 吸收率=治疗前后突出率的差/治疗前突出率。突出率计算采用富田庄司法[2，8]：设上位椎体后缘的中点到椎管后壁长度为a，突出物最高点到椎管后壁距离为b，突出率=[(a-b)/a]×100%(见图1)。

图1 距离测量方法

1.5.3观察指标 1)年龄分布：以10岁为一个年龄段，分为5个阶段。2)吸收时间：以3个月为一个时间跨度，分为5个阶段。3)初次MRI影像的Komori分型[9]：1型为后方黑线完整；2型为后方黑线连续性中断；3型为突出的椎间盘超过了母盘的高度。4)治疗前后患者的日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)下腰痛评分变化。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

纳入研究的患者共55例，男31例，女24例；年龄20～69岁，中位数42岁，见表1。疾病分型：1型0例，2型15例，3型40例。

表1 55例患者的年龄分布

2.2 重吸收时间分布

突出物开始发生重吸收的时间多在6个月以上，占比76.36%，见表2。

表2 55例患者开始发生重吸收时间分布

2.3 Komori分型

MRI突出类型显示：Komori 3型最容易发生重吸收，占比72.73%，见表3。

表3 初次MRI影像的Komori分型

2.4 JOA评分

所有患者治疗后JOA评分都得到显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 JOA评分改善情况分)

2.5 典型病例

患者，女，35岁，因“搬重物致腰痛牵及左下肢2 d”就诊，JOA评分为16分，MRI表现为L4～5椎间盘巨大型突出(见图2a)。非手术治疗3个月后，疼痛稍缓解，左下肢仍有牵痛，久坐劳累后疼痛加重，JOA评分为20分，复查MRI示突出物较前无明显变化(见图2b)。7个月后疼痛明显缓解，恢复工作，JOA评分为22分，复查MRI示突出物发生部分重吸收(见图2c)。12个月后，患者疼痛基本缓解，正常工作无明显不适，JOA评分为28分，复查MRI显示，突出物大部分重吸收，突出物消失(见图2d)。

图2 典型病例影像资料

3 讨论

3.1 巨大破裂型突出重吸收机制

近年来，国内外研究者对椎间盘突出后的重吸收问题持续关注[10-12]。对于破裂型椎间盘突出后重吸收机制的认识主要有以下几个方面：1)自身免疫反应：突出物若直接接触血供，被免疫系统识别为抗原，导致免疫降解[13-14]。2)血管化：突起的组织直接进入硬膜外间隙，刺激新血管的生长，促进巨噬细胞的浸润和吞噬作用[15-16]。3)炎症反应：多种炎症介质释放后的炎症细胞浸润和单核巨噬细胞促进突起的吸收[17-18]。4)基质降解与凋亡：基质金属蛋白酶(Matrix Metalloproteinases，MMPs)及相关细胞因子(TNF、IL)活性升高，促进组织降解与凋亡[19-20]。5)组织脱水和血肿吸收[21-22]。如能完全明确腰椎间盘突出后重吸收的作用机制，并能准确预测腰椎间盘突出后的转归，明确哪种类型的腰椎间盘突出症能够发生重吸收，无疑具有重要的临床意义[23]。

本研究回顾性分析的55例重吸收率大于80%的巨大破裂型腰椎间盘突出症病例发现：1)重吸收多发生在30～49岁年龄段，占患者的45.05%，即中青年腰椎间盘突出症患者较容易发生重吸收。这可能是由于高龄患者脊柱退变较为严重，突出物的髓核较少，更多的是纤维环和软骨终板，发生免疫反应和新生血管可能性也较弱；且由于椎管内容积较小，神经根受压严重，对于炎症刺激反应迟钝，因此损害往往不可逆，重吸收的可能性较低。2)重吸收开始出现的时间发生多在6个月以上，这说明重吸收的过程所需要的时间较长，相对的非手术治疗的时间也较长。目前比较公认观点为突出椎间盘重吸收的活跃期为初期前6个月，其发生缩小或者完全重吸收的时间跨度为2～12个月[24]，这与笔者的研究结果是一致的。3)容易发生重吸收的MRI特点主要为Komori 3型。即突出物越大，游离越远，越容易发生重吸收，这可能与破裂的髓核接触血运的程度及面积较大有关。接触血运面积越大，引起免疫、炎症反应、血管化等过程的可能性也越大，反应也越强烈，导致重吸收的概率增大。

3.2 非手术治疗可行性及策略

本研究中非手术治疗采用了“消髓化核汤”为主的中药方剂，研究表明本方中“黄芪”“当归”等成分可以通过增强自身免疫反应和调控炎症因子、改善局部血运促进新生血管化以促进突出物重吸收的进程[25]。同时因为炎症反应与重吸收有着密切的联系，保留炎症反应的病理生理过程利于重吸收的发生[17-18]，因此笔者认为在非手术治疗初期的镇痛治疗中不用或少用非甾体抗炎药，而采用其他镇痛措施替代，如肌松剂、脱水剂、中医中药、针灸理疗等。

从首次就诊的MRI突出类型来看，突出物的突出率都大于50%，有的接近100%，临床上皆为巨大、破裂型腰椎间盘突出症，JOA评分显示患者临床症状较重。对于此类巨大破裂型腰椎间盘突出症，目前临床上大多数脊柱外科医生认为是需要手术干预的。但恰恰是这种巨大、破裂型腰椎间盘突出症，多数医生认为必须手术的突出类型，是最容易发生重吸收的类型。多数医生担心会出现马尾神经损伤等不可逆并发症。笔者近10余年来收集了409例具有多次磁共振复查的巨大破裂型腰椎间盘突出症患者，治疗方案均首选中药为主的非手术治疗，其中11例出现马尾神经损伤倾向，发生率为2.7%。通过及时手术解除压迫，术后并没有遗留不可逆的神经损伤并发症。英国牛津纳菲尔德骨科中心的Benson等对37例巨大破裂型腰椎间盘突出症，进行了长达7 a的临床随访，发现只有4例最终选择了手术，其余症状都得到了缓解，并且突出物发生了重吸收，并没有出现马尾神经损伤等不可逆并发症，认为巨大型腰椎间盘突出症非手术治疗是安全的。另外，也有研究者[6]报道了15例巨大破裂型腰椎间盘突出症，通过保守治疗得到治愈并发生重吸收。从保守治疗的相关结果来看，巨大破裂型腰椎间盘突出症非手术治疗过程中，告知患者密切关注马尾神经损伤症状变化，出现相关症状及时就医，总体来说非手术治疗是安全的[26]。

本组数据为一组回顾性研究，由于随访方式、治疗周期、临床病例数量等各种因素的局限，结果可能存在一定的偏倚。针对巨大破裂型的腰椎间盘突出症，重吸收现象是一种可遇的临床结果[27]。笔者将进一步利用更为科学的前瞻性、随机对照、多中心及大数据分析而加以不断证实或修正。