宫颈冷刀锥切高度对宫颈高级别鳞状上皮内病变患者宫颈机能及妊娠结局的影响

程存，马楠

(郑州大学第二附属医院 妇产科，河南 郑州 450003)

宫颈癌是常见的妇科生殖道恶性肿瘤之一，目前已位居妇科恶性肿瘤第2位[1]。近年来由于宫颈癌筛查技术的发展及筛查重要性的普及，年轻妇女宫颈病变的检出率也日益增加，宫颈癌也成为一种可以早期发现和预防的恶性肿瘤。子宫颈鳞状上皮内病变(cervical squamous intraepithelial lesion，SIL)是与子宫颈浸润癌有关的一种病变，大部分低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)可自然消退，但高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)具有癌变潜能[2]。宫颈冷刀锥切术(cold knife conization，CKC)是治疗HSIL的常用方法，但该术式对患者术后宫颈功能及妊娠结局的影响尚无统一定论，值得学术界大力研究[3]。

宫颈机能不全(cervical insufficiency，CI)是指因宫颈先天发育异常或后天损伤所造成的宫颈机能异常而不能维持妊娠至足月，在临床上表现为妊娠中晚期出现无痛性宫颈口扩张、宫颈管缩短，继而羊膜囊膨出、胎膜早破而发生流产、早产[4]。CI一般发生在妊娠18～25周，发生率约为妊娠的1%，占孕16～28周习惯性流产患者的15%左右[5]。本研究通过系统回顾HSIL患者行CKC治疗后的基本资料，探讨锥切手术相关因素与后续妊娠过程中发生CI的关系，从而为临床提供治疗依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组收集2013年1月至2019年1月在郑州大学第二附属医院因宫颈HSIL接受宫颈CKC治疗后成功受孕并获得妊娠结局的140例妇女为观察组，并以术后切除标本测量高度(即术中锥切高度)1.5 cm再次分组，两组中1.0 cm≤锥高≤1.5 cm为A组(55例)，1.5 cm<锥高≤2.5 cm为B组(85例)，另外随机收集同期在郑州大学第二附属医院围保并获得妊娠结局的140例妇女为对照组(即C组，既往无“因宫颈HSIL行CKC治疗”病史)。排除标准：(1)合并严重内外科疾病；(2)既往有CI病史；(3)多胎妊娠，或本次妊娠合并有妊娠特有疾病和并发症，如妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥等；(4)以“早期流产、异位妊娠”为本次妊娠结局；(5)中途失访。

1.2 研究方法通过病历收集和电话随访，分析3组对象的一般资料(年龄、孕次、产次)、妊娠相关指标及A组、B组病理资料(锥高、切缘状态)，探讨锥切手术相关因素与妊娠期发生CI的关系及妊娠结局，妊娠结局包括晚期流产(发生在妊娠12周之后的流产)、早产(妊娠满28周至不足37周分娩)、胎膜早破(临产之前发生的胎膜破裂)、足月产(妊娠满37周至不足42周分娩)。

1.3 诊断标准CI的诊断：目前国内外均无统一的标准。我国大部分研究按以下标准：首先，既往≥1次的晚期流产或早产史是必要条件，其次，具备以下任意1条即可诊断：(1)妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2 cm以上，宫颈管缩短并软化，伴或不伴羊膜囊脱出；(2)妊娠中期经会阴超声测量宫颈长度<25 mm，或非孕期超声测量宫颈管宽径>6 mm[5]；(3)非孕期妇科检查发现宫颈外口松弛明显，8号Hegar宫颈扩张器可顺利通过宫颈管；(4)非孕期子宫输卵管造影检查宫颈内口增宽(现很少采用)[6]；(5)非孕期宫腔镜检查可见宫颈内口区环状结构丧失等[7]。切缘阳性定义：在切除组织表面或接近(≤ 1 mm)病灶边缘处存在任何等级的子宫颈上皮内瘤变[8]。

2 结果

2.1 一般资料A组、B组与C组年龄、孕次以及产次比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 宫颈锥切高度与术后病理切缘状态的关系A组切缘阳性率为16.36%(9/55)，B组切缘阳性率为8.24%(7/85)，两组切缘阳性率比较，差异无统计学意义(χ2=2.180，P=0.140)。

2.3 宫颈锥切高度与CI的关系A组、B组、C组的CI发生率分别为1.82%(1/55)、10.59%(9/85)、2.86%(4/140)。3组CI发生率比较，差异有统计学意义(P=0.029)；A、B两组CI发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.663，P=0.103)；C组CI发生率低于B组，差异有统计学意义(χ2=4.473，P=0.034)；A组和C组CI发生率比较，差异无统计学意义(χ2<0.001，P>0.999)。

2.4 孕妇妊娠结局3组孕妇早产发生率、足月产率、晚期流产率及新生儿体质量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。B组早产发生率高于A组、C组(Bonferroni校正，P<0.05)，足月产率低于A组、C组(P<0.05)，新生儿体质量均值低于A组、C组(P<0.05)，而A组与C组早产发生率、足月产率及新生儿体质量均值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A、B组及A、C组晚期流产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，B组晚期流产发生率高于C组(P<0.05)。3组胎膜早破发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组孕妇妊娠相关数据分析

3 讨论

目前全球范围内宫颈癌仍是严重威胁妇女健康的恶性肿瘤之一，及早发现癌前病变并进行治疗可以显著降低宫颈癌的发病率和死亡率。而宫颈CKC因切除组织完整，切缘无热损伤，便于术后病理明确病变范围，从而成为临床上诊治HSIL的常用术式。但手术治疗后宫颈组织的完整性会遭到一定破坏，可能会影响患者的宫颈功能，致使后续的正常妊娠无法维持，从而导致晚期流产、早产和新生儿出生体质量低等不良妊娠结局的发生，如何避免切除过多正常宫颈组织，保证有效切除，以保留尽可能多的宫颈功能是本研究的重点。

研究显示，年龄、疾病严重程度和锥高是宫颈内切缘受累的影响因素[9]。此外，一项关于子宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者锥切术后如何保留生育功能的研究中指出，对于已生育患者切除深度>1.8 cm，未生育患者切除深度>1.5 cm，术后病理都未显示宫颈内切缘受累[10]。而近年来临床医生对宫颈锥切术后的产科相关风险越来越重视，在尽可能保证肿瘤安全性的前提下，宫颈锥切长度显著减少。此前国际上一场有关宫颈上皮内瘤变相关问题的会议中指出，手术锥高>1.5 cm的患者，即使本次妊娠为足月分娩，在以后的妊娠中也会增加早产的风险，并建议对于宫颈转化区为Ⅰ型和Ⅱ型的患者，至少80%的患者切除高度在1.5 cm以下[11]。因此，本研究将锥高1.5 cm作为分组的依据。

观察组数据显示，1.0 cm≤锥高≤1.5 cm组与1.5 cm<锥高≤2.5 cm组比较，切缘阳性率差异无统计学意义，表明在一定范围内，锥高与术后宫颈标本切缘阳性之间无明显关系，与Sopracordevole等[12]研究一致。李芳梅等[13]通过对宫颈锥切术后HSIL患者切缘阳性补充手术必要性的研究，发现多点切缘阳性和内外切缘均阳性是病变残留的危险因素，认为对无病变残留危险因素的低危人群应首选随访，有病变残留危险因素的高危人群可根据病情建议选择再次锥切或全子宫切除治疗。而本研究中所有切缘阳性的患者均为无病灶残留高危因素的低危人群，符合随访标准，且术后妊娠结局均良好。因此，在宫颈CKC术中，切除高度在1.0～1.5 cm不会降低手术治疗的有效性，也避免了切除过多的宫颈组织，从而保留了较多的宫颈功能。

CI是一种宫颈功能或结构上的缺陷[14]，会引起妊娠中晚期流产或早产的发生，从而降低足月妊娠率。CI发生机制尚不清楚，但临床上普遍认为宫颈锥切术是危险因素之一。而宫颈锥切术后是否发生CI，与锥切术后残存宫颈管的长短有关[15]。相关资料显示，锥切术后的残余宫颈功能取决于宫颈的再生能力，在其术后的自我修复过程中，宫颈长度会恢复到原有长度的94.3%，术后前6个月宫颈生长速度较快，术后6～12个月宫颈长度无显著增加，但整个再生过程在12个月内完成[16]。因此，对于有宫颈锥切史的患者，应在术后12个月后计划妊娠，可减少未来早产的风险。van Velthoven等[17]的研究也认为在锥切术1 a计划妊娠会降低患者的早产发生率，而本研究中绝大多数孕妇均为术后1 a后发生的妊娠。

本研究中，1.5 cm<锥高≤2.5 cm组孕妇CI发生率在3组中最高，且与正常孕妇相比差异有统计学意义，表明锥高会对CI的发生产生影响，而CI是导致妊娠失败的主要原因之一，因此，术中应避免过深的锥切治疗。Kyrgiou等[18]进行的一项大型meta分析发现宫颈锥切术增加了早产发生的风险，且其发生风险与圆锥的切除深度呈正相关，同时宫颈锥切术也增加了晚期流产的发生率[19]。但一项土耳其的多中心队列研究中指出，在排除其他早产危险因素的前提下，切除宫颈组织的高度为(12.6±5.4)mm、体积为(2.35±2.27)cm3时，不会增加早产的风险[20]。本研究中，较大锥高组孕妇早产及晚期流产发生率均高于正常孕妇及较低锥高组孕妇，且新生儿体质量均值最低，说明锥切手术中切除深度过高，会增加术后不良妊娠结局的发生，而1.0 cm≤锥高≤1.5 cm组孕妇术后不良妊娠结局发生率并未增加，与上述研究结论一致。

综上所述，对于行CKC治疗后有生育要求的宫颈HSIL患者，锥切术中切除高度>1.5 cm，不利于术后宫颈功能的恢复，会增加CI的发生率，对术后妊娠结局也造成了一定的影响，而锥切术中切除高度≤1.5 cm不会增加后续妊娠过程中CI的发生率及产科不良妊娠结局的发生，为临床提供治疗依据。