膝周痛点冲击波联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨关节炎患者的效果

王雷，宋曼丽

(三门峡骨科医院 a.疼痛科；b.康复科，河南 三门峡 472000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)属于进行性慢性骨关节病，多见于中老年人群，临床表现为关节肿胀、疼痛、活动与功能障碍，影响患者日常生活[1]。临床治疗方式较为多样，其中药物治疗为应用非甾体抗炎药，可改善临床症状，但无法减缓关节软骨退变，加上不良反应较多，不宜长时间应用[2]。非药物治疗中痛点注射治疗方案，其实质为药物治疗，随药物于体内代谢，治疗效果速降，导致远期效果欠佳。因此,仍需寻找一种更为安全有效治疗方案。本研究选取100例KOA患者作为研究对象，分析膝周痛点冲击波联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年5月至2020年8月三门峡骨科医院收治的100例KOA患者作为研究对象，依据随机数表法以1∶1比例分为研究组与对照组，各50例。研究组男23例，女27例，年龄45～77岁，平均(61.18±7.78)岁，病程2～8 a，平均(5.16±1.13)a，病变部位26例左侧、24例右侧。对照组男25例，女25例，年龄46～79岁，平均(62.36±7.94)岁，病程2～8 a，平均(4.97±1.08)a，病变部位29例左侧、21例右侧。两组性别、年龄、病程、病变部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经三门峡骨科医院医学伦理委员会审批。

1.2 诊断标准经X线、临床表现等检查诊断为KOA，且符合《2016 AKS立场声明：膝关节镜手术，包括骨关节炎或退行性关节疾病》[3]中相关诊断。

1.3 选取标准(1)纳入标准：①3个月未应用非甾体抗炎药、激素以及其他药物；②关节无显著红肿热痛；③单侧发病；④签署知情同意书。(2)排除标准：①长期应用激素药物治疗；②伴有心脑血管、肾、肝等重要器官系统障碍；③伴有严重精神疾病/认知障碍；④合并骨关节肿瘤、类风湿性关节炎、风湿、痛风、韧带损伤、半月板损伤等膝关节病变；⑤伴有全身感染性疾病。(3)剔除标准：治疗依从性差。

1.4 治疗方法

1.4.1对照组 接受膝周痛点注射加关节腔内注射玻璃酸钠治疗。治疗位置取患膝伸屈活动时以及韧带被动牵拉与按压时痛点(≤6个)，治疗前于体表标记痛点，常规消毒，于每个痛点注射3 mL消炎镇痛液，消炎镇痛液内包括1 mL复方倍他米松(MSD Merck Sharp & Dohme AG，国药准字J20140160)、0.5 mg甲钴胺(石家庄四药有限公司，国药准字H20066715)、100 mg利多卡因(湖南尔康制药股份有限公司，国药准字H43020261)、0.9 g·L-1氯化钠溶液13 mL，待注射治疗后，患者取仰卧位，患膝屈曲90°，定位，标记，后常规消毒，取5 g·L-1的利多卡因局麻，关节腔内注射2.5 mL玻璃酸钠(Seikagaku Corporation，注册证号H20140533)。以上治疗每周1次，持续治疗5次。在治疗期间禁止使用其他镇痛药物。

1.4.2研究组 接受膝周痛点冲击波联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗。经气压弹道式体外冲击波治疗，治疗位置取患膝伸屈活动时以及韧带被动牵拉与按压时痛点(≤6个)，治疗前于体表标记痛点，在和体外冲击波枪头直接接触皮肤区域涂抹超声耦合剂，冲击波参数：冲击频率设置为6 Hz，能量设置为2～3 bar(1 bar =100 kPa)；枪头按压到标记痛点处，注意避开重要血管与神经，以感受可耐受疼痛刺激为最佳，单侧按痛点数量冲击次数为2 000～4 000次，每7 d治疗1次；结合有无痛点以及体征改善状况决定是否重复治疗，5次为1个疗程。待冲击波治疗后，行玻璃酸钠关节腔内注射，具体注射方法、注射量等与对照组相同。以上治疗每周1次，持续治疗5次。

1.5 观察指标(1)临床疗效。显效为疼痛消失，膝关节伸屈功能基本恢复正常；有效为疼痛显著减轻，上下楼伴有轻度疼痛；无效为不符合上述标准。将显效和有效计入总有效。(2)采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估两组治疗前、治疗3、5周疼痛度，其分值为0～10分，0分代表无疼痛，10分代表剧烈疼痛。(3)采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)评估两组治疗前、治疗3、5周膝关节功能，其内容包括疼痛、晨僵以及功能障碍等3个维度，共计24个项目，总分为0～96分，分值越高，功能越严重。

2 结果

2.1 临床疗效研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 VAS评分治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3、5周，研究组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前、治疗3周及5周VAS评分比较

2.3 WOMAC评分治疗前，两组WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3、5周，研究组WOMAC评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前、治疗3周及5周WOMAC评分比较分)

3 讨论

KOA是由生物力学改建、机械损伤与生物因素互相作用所致系列病理与生理变化，是以软骨损害为主要特点，此时关节滑液出现多种炎性改变，局部伴有循环障碍，关节邻近软组织出现无菌性炎症、粘连以及痉挛等，严重影响日常生活[4]。KOA基本治则为减轻疼痛，增强关节功能，减缓软骨破坏进程，保护关节软骨。目前临床最常用治疗方式为药物治疗，但长期应用副作用明显，对顽固性疼痛患者效果欠佳。玻璃酸钠关节腔内注射治疗可通过修复分子筛作用、生理屏障、加快机体玻璃酸钠合成以及稳定痛觉感受器等，有效减轻临床症状，但研究显示，其对于严重患者近期效果显著，远期效果欠佳[5-6]。因此，仍需寻找更为有效治疗方案。

冲击波治疗为近年运动疼痛有关专业热门课题，能促进脊髓损伤后运动功能恢复，尤其治疗四肢骨关节疼痛性慢性疾病，同时具备减缓软骨退变效果[7]。本研究结果显示，研究组总有效率高于对照组，治疗3、5周研究组VAS评分、WOMAC评分低于对照组。膝周痛点冲击波治疗作用机制如下：其利用机械应力效应，达到松解粘连效果；利用压电效应、空化效应，达到疏通微血管与调节局部血液循环效果；经痛点给予冲击波，可阻断痛觉神经感受器，增加痛阈，且可直接作用至周围感觉神经末梢，进一步增加疼痛阈值，阻滞神经传导冲动，起到减轻局部疼痛效果；冲击波能降低背根神经节中和疼痛相关降钙素基因相关肽表达，进而发挥减轻疼痛效果；能改变骨性关节炎中软骨下骨重塑异常/阻止软骨细胞凋亡，发挥保护软骨效果，进而减缓骨关节炎退行性改变[8]。膝周痛点冲击波治疗属于物理治疗，可弥补痛点玻璃酸钠关节腔内注射中药物代谢后效果降低不足之处，发挥协同效果，提供更为持久、显著治疗效果。

综上所述，KOA患者应用膝周痛点冲击波联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗，可提高治疗效果，缓解疼痛，增强膝关节功能，临床应用价值高，可推广。