原发性肝癌切除术中应用Glisson鞘外血流阻断法的效果

楚理家，代安超

(中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 普外科，河南 郑州 450000)

肝切除术是目前临床治疗原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)的首选方式，亦是患者获得长期生存的重要手段，其手术过程复杂，术者需要控制术中出血量，减轻肝实质损伤，以改善患者术后生存质量。Pringle全肝入肝血流阻断法为现阶段PHC患者肝切除术中常用的血流阻断方法，可有效减少术中出血量，但易造成残余肝脏缺血再灌注损伤，影响术后机体恢复[1]。而Glisson鞘外血流阻断法主要通过阻断病灶肝脏的Glisson蒂进行阻断血流，无需解剖肝门，在进行血管阻断时，仅对病变肝脏血流进行阻断，可避免Pringle全肝入肝血流阻断法解剖肝门部而导致的损伤，对残余肝脏有一定保护作用[2-3]。但目前临床关于PHC肝切除术中应用Glisson鞘外血流阻断法的研究较少。本研究选取2018年1月至2019年2月中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院拟行手术治疗的100例PHC患者作为研究对象，探讨PHC患者肝切除术中接受Glisson鞘外血流阻断法的可行性，以期优化PHC肝切除术中血管阻断方案，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年2月在中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院接受手术治疗的100例PHC患者作为研究对象，根据术中血流阻断法分为对照组(Pringle全肝入肝血流阻断法)和观察组(Glisson鞘外血流阻断法)，各50例。对照组男35例，女15例；年龄40～60岁，平均(50.36±4.17)岁；中国肝癌分期方案(China liver cancer staging，CNLC)分期Ⅰa期8例，Ⅰb期10例，Ⅱa期13例，Ⅱb期19例；肝功能Child-Pugh分级A级29例，B级21例。观察组男33例，女17例；年龄42～59岁，平均(49.48±5.03)岁；CNLC分期Ⅰa期7例，Ⅰb期8例，Ⅱa期14例，Ⅱb期21例；肝功能Child-Pugh分级A级27例，B级23例。两组性别、年龄、CNLC分期、肝功能Child-Pugh分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病历资料的阅读均经家属同意。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院医学伦理学委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合PHC诊断标准[4]；②临床资料完整；③病灶未转移至肝门或Glisson蒂鞘组织；④既往无肝部手术史。(2)排除标准：①合并胆结石；②合并先天性心脏病；③凝血功能障碍；④合并其他部位良、恶性肿瘤；⑤合并严重感染性疾病；⑥术后合并多个并发症。

1.3 治疗方法两组均接受全身麻醉，患者取仰卧位，将术区充分显露后进行局部消毒，铺无菌巾单。建立二氧化碳气腹，五孔法入路，腹腔镜观察腹腔及病灶具体情况。游离、切断、结扎相应肝周韧带，结扎相应脐静脉血管，充分显露肝十二指肠韧带。对照组接受Pringle全肝入肝血流阻断法治疗。采用血管阻断带扎紧肝十二指肠韧带，阻断肝动脉、门静脉血流，单次时间为15 min，若首次阻断不能切除病灶肝脏，将血管阻断解除，5 min后再次进行阻断，并继续切除病灶肝脏。观察组接受Glisson鞘外血流阻断法治疗。将Glisson蒂鞘外与肝包膜间的连接钝性分离，适当将肝门板降低，并对左、右肝蒂汇合部行分离处理。之后绕过Glisson蒂鞘，血管阻断带放置于肝门板前上方的肝十二指肠韧带后，以阻断血流。两组均接受流血阻断后行肝切除，完成肝切除后清洗肝断面，并清洗腹腔，当无活动性出血后放置引流管，缝合切口。

1.4 评价指标(1)统计两组手术指标，包括手术时间及术中出血量、输血量。(2)分别于术前1 d、术后7 d 时采集患者5 mL空腹肘静脉血，离心(3 000 r·min-1)10 min取血清，采用AU5800型生化分析仪测定肝功能指标，包括血清谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)及总胆红素(total bilirubin，TBIL)水平，仪器购自贝克曼库尔特商贸有限公司。(3)统计两组术后7 d内并发症发生情况，包括肺部感染、切口感染、腹腔积液及胆漏。(4)统计两组1 a内复发情况。随访方式主要为电话及门诊复查，每3个月到院复查1次，主要进行体格检查、影像学等检查；每个月电话随访1次，以患者复发为终点事件。

2 结果

2.1 手术指标观察组手术时间较对照组短，术中出血量及输血量较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 肝功能指标术前1 d，两组血清AST、ALT及TBIL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，两组血清AST、ALT及TBIL水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组肝功能指标比较

2.3 并发症发生率观察组并发症发生率为4.00%，低于对照组的18.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.4 1 a复发率随访1 a(随访期间无失访)，观察组复发率为28.00%(28/100)，对照组复发率为30.00%(30/100)，两组1 a复发率比较，差异无统计学意义(χ2=0.097，P=0.755)。

3 讨论

PHC是发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，目前多认为与病毒性肝炎、肝硬化有关。随着PHC早期诊断、早期治疗和肝外科手术技术的进步，总体疗效有所提高。腹腔镜肝切除术为治疗PHC的有效手段，相较于传统开腹手术，具有创伤小、并发症发生率低及术后恢复快等特点。但由于PHC肝切除术手术过程复杂，难度较大，尤其是术中的血管阻断，需严格操作，操作术中出血，以保护残余肝脏，以减少对患者术后的负面影响，改善患者预后。

现阶段，PHC肝切除术中临床采用阻断血管的方法较多，常见为Pringle全肝入肝血流阻断法，通过完全阻断第一肝门控制入肝血流，可显著减少术中出血量[5-6]。但有研究指出，Pringle全肝入肝血流阻断法进行血流阻断后肝脏热缺血损害明显，且易导致剩余肝脏再灌注损伤，影响患者术后恢复[7-8]。因此，临床仍需探寻更安全有效的血流阻断方式，以改善患者预后。Glisson鞘外血流阻断法是一种选择性肿瘤血管阻断法，以“门脉三联”为理论基础，选择性地进行肝血管阻断，对减少术中出血量具有积极意义。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间较短，术中出血量及输血量较少，且术后7 d血清AST、ALT及TBIL水平均低于对照组，提示Glisson鞘外血流阻断法用于PHC患者肝切除术中可提高手术时效，且术中出血量较少，术后肝功能恢复快。Glisson鞘外血流阻断法应用绕过Glisson蒂鞘的方式，将血管阻断带放置于肝门板前上方的肝十二指肠韧带后，达到阻断血流的效果，操作过程无需对肝门、门静脉及肝动脉进行解剖，从而避免了对腹内组织的操作，可减少术中出血量[9]。同时，Glisson鞘外血流阻断法操作简单，有利于手术的顺利进行，提高手术时效，并可有效避免Pringle全肝入肝血流阻断法导致的剩余肝组织再灌注损伤，有助于患者术后肝功能的恢复[10]。同时，本研究结果还显示，与对照组比较，观察组并发症发生率较低，说明PHC患者肝切除术中接受Glisson鞘外血流阻断法可降低术后并发症发生率。Glisson鞘外血流阻断法在进行血管阻断时，仅对病变肝脏血流进行阻断，可避免Pringle全肝入肝血流阻断法解剖肝门部而导致的损伤，可保护残余肝脏组织，减少术后因肝门部损伤而引起的并发症发生[11]。

乐琪等[12]研究显示，450例PHC患者肝切除术后1 a内复发率为34.1%。本研究结果显示，随访1 a，观察组复发率为28.00%，对照组复发率为30.00%，略低于上述研究结果，可能与本研究纳入样本量较少有关。本研究中两组1 a复发率比较无明显差异，说明两种血流阻断法获得的预后相当。

综上所述，Glisson鞘外血流阻断法在PHC患者肝切除术中具有一定可行性，可缩短患者手术时间，且术中出血量少，术后肝功能恢复较快，并发症较少，安全性较高。