血清IL-18、IGF-1水平对丙种球蛋白治疗过敏性紫癜肾炎患儿预后的预测价值

李艳佳，张果果

(河南科技大学第一附属医院 儿科，河南 洛阳 471000)

过敏性紫癜肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)是过敏性紫癜继发性肾损伤，可发展为慢性肾脏病，甚至进展为终末期肾病，需尽早进行干预。目前，多认为HSPN起病与患儿的免疫功能紊乱相关。因此，治疗时可通过丙种球蛋白来改善临床症状，但是由于疾病的状态、个体的免疫反应不同，导致预后有所差异[1]。及时评估预后情况以此调整治疗方案具有重要意义。由于炎症介质、免疫介导等参与疾病的发生、进展，观察相关指标的变化可一定程度上反映预后情况，而白介素-18(interleukin-18，IL-18)、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)参与机体的炎症反应、免疫调节进程[2]。鉴于此，本研究旨在探讨血清IL-18、IGF-1水平对丙种球蛋白治疗HSPN患儿预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年9月至2020年9月河南科技大学第一附属医院收治的68例HSPN患儿为研究对象，患儿家属均签署知情同意书。(1)纳入标准：①符合HSPN相关诊断标准[3]，且出现血尿、尿蛋白阳性等；②首次发病，近期未接受过免疫抑制剂、激素等药物治疗；③凝血功能检查正常；④肾小球病理分级为Ⅱ级；⑤参照上述指南于医院接受规范性治疗，且接受丙种球蛋白治疗；⑥年龄≤14岁。(2)排除标准：①狼疮性肾炎；②乙肝病毒相关性肾炎；③合并败血症、血小板减少性紫癜等出血性疾病；④合并消耗性疾病；⑤合并肿瘤、外伤。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 分析方法

1.2.1治疗方法 患儿入院后均参照《紫癜性肾炎诊治循证指南(2016)》[3]进行常规治疗，同时联合丙种球蛋白治疗，具体方案：患儿入院后，嘱咐患儿注意休息，避免可疑性过敏食物或药物，避免感染，控制血压等；口服双嘧达莫片(贵州圣济堂制药有限公司，国药准字H52020099)抗血小板聚集，3～5 mg·kg-1·d-1，分2～3次服用；口服雷公藤多苷(湖南千金协力药业有限公司，国药准字Z43020138)，1 mg·kg-1·d-1，分3次饭后服用；丙种球蛋白(华兰生物工程重庆有限公司，国药准字S20174003)静脉滴注，400 mg·kg-1·d-1，每日1次，连续用药5 d；其他药物(如双嘧达莫片、雷公藤多苷等)根据患儿情况用药1～3个月，定期进行复查。

1.2.2预后评估及分组方法 治疗1个月时，根据《临床疾病诊断与疗效判断标准》[4]评估丙种球蛋白治疗HSPN患儿预后情况。显效：皮疹、腹痛、关节痛等症状消失，24小时尿蛋白定量(24-hour urinary protein excretion，24 h UP)较治疗前减小>50%，便潜血检查阴性；有效：临床症状明显改善，24 h UP减少在25%～50%，便潜血检查阴性或阳性；无效：均未达到以上标准。将显效、有效归为预后良好组，无效归为预后不良组。

1.2.3血清IL-18、IGF-1水平检测方法 于治疗前、治疗1个月后于清晨抽取患儿的空腹肘静脉血3 mL，以3 500 r·min-1离心10 min，离心半径13.5 cm，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测IL-18水平，试剂盒选自北京百奥莱博科技有限公司；采用化学发光免疫分析法检测IGF-1水平，试剂盒选自湖南仁迈生物科技有限公司。所有操作需严格按照说明书进行。

1.2.4基线资料调查方法 患儿入院时，设计基线资料调查表，统计患儿性别、年龄、病程、受教育阶段(学龄前儿童、小学、初中)等。

2 结果

2.1 预后情况68例HSPN患儿经丙种球蛋白治疗后，显效29例，有效19例，无效20例。预后良好组48例，占70.59%(48/68)，预后不良组20例，占29.41%(20/68)。

2.2 基线资料两组性别、年龄、病程、受教育阶段比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同预后患儿基线资料比较

2.3 血清IL-18、IGF-1水平变化治疗1个月后，两组血清IL-18、IGF-1水平均低于治疗前，且预后不良组治疗前、治疗1个月后血清IL-18、IGF-1水平均高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清IL-18、IGF-1水平变化

2.4 血清IL-18、IGF-1水平对丙种球蛋白治疗HSPN患儿预后的预测价值将治疗前血清IL-18、IGF-1水平作为自变量，将预后作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)，经logistic回归分析结果显示，血清IL-18、IGF-1水平高表达可增加丙种球蛋白治疗HSPN患儿预后不良的风险(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 血清IL-18、IGF-1水平对丙种球蛋白治疗HSPN患儿预后的预测价值分析

2.5 HSPN患儿血清IL-18与IGF-1水平相关性经Pearson相关性分析，HSPN患儿血清IL-18与IGF-1水平呈正相关(r=0.493，P<0.001)。散点图见图1。

注：HSPN为过敏性紫癜肾炎；IL-18为白介素-18；IGF-1为胰岛素样生长因子-1。

2.6 血清IL-18、IGF-1水平评估丙种球蛋白治疗HSPN患儿预后不良的价值分析将HSPN患儿预后情况作为状态变量(1=预后不良，0=预后良好)，将患儿治疗前血清IL-18、IGF-1水平作为检验变量(均为连续变量)，绘制ROC曲线显示(见图2)，治疗前血清IL-18、IGF-1水平单独及联合评估丙种球蛋白治疗HSPN患儿预后不良的AUC分别为0.749、0.755、0.793，均有一定的评估价值，且当二者的cut-off值分别取10.635 mg·L-1、9.340%时，可获得最佳评估价值。见表4。

表4 血清IL-18、IGF-1水平评估丙种球蛋白治疗HSPN患儿预后不良的价值分析

注：HSPN为过敏性紫癜肾炎；IL-18为白介素-18；IGF-1为胰岛素样生长因子-1。

3 讨论

丙种球蛋白可对多种病毒及细菌产生作用，并补充患儿体内免疫球蛋白，近年来被广泛应用于小儿HSPN治疗中，且临床效果较好[5]。但由于患儿体质、致病因素的不同，临床疗效有所差异，部分患儿预后不良风险较高，需及时评估其预后情况。

目前，肾脏活检是判断HSPN预后的金标准，但创伤性较大，临床运用具有局限性。HSPN患儿多因免疫失衡和局部炎症反应，导致肾脏系膜增生，进而导致肾损伤，因此，相关指标可在一定程度上反映预后情况[6]。本研究结果显示，68例HSPN患儿经丙种球蛋白治疗后，预后不良率为29.41%，且预后不良组治疗前、治疗1个月后血清IL-18、IGF-1水平均高于预后良好组，初步提示了血清IL-18、IGF-1水平高表达可能影响患儿的预后。分析其原因可能是，IL-18主要由单核巨噬细胞分泌，IL-18大量分泌可激发多种炎症反应，促进T细胞增殖和活化，而T淋巴细胞功能紊乱可导致多种细胞因子表达异常，并产生细胞毒性，进而发生特异性免疫反应、接触性皮炎等疾病[7]。临床研究发现，IL-18可预测肾脏损害，其水平升高提示病情进展[8]。因此，其水平越高，提示患儿病情越重，预后较差。IGF-1可促进免疫细胞的增殖、分化，并刺激机体炎症反应，导致肾脏组织产生炎性改变，促进HSPN进展，且IGF-1具有促进肾小球系膜细胞发生增生和系膜外基质成分发生扩张的功能，因此，其水平的高表达多提示病情进展，预后多不良[9]。

本研究进一步经logistic回归分析发现，血清IL-18、IGF-1水平高表达可增加丙种球蛋白治疗HSPN患儿预后不良的风险，其原因可能是，血清IL-18、IGF-1水平均参与机体炎症反应，其水平的高表达可导致炎症加重，进而导致肾脏疾病进一步进展，预后不良。此外，本研究还显示，HSPN患儿血清IL-18与IGF-1水平呈正相关，提示了两者之间可能存在着一定的关系，可能是两指标均可参与机体的炎症反应，但是其具体机制本研究未进行深入探讨，临床需进一步分析。本研究绘制ROC曲线发现，治疗前血清IL-18、IGF-1水平单独及联合评估丙种球蛋白治疗HSPN患儿预后不良的AUC分别为0.749、0.755、0.793，均具有一定的评估价值，临床可通过检测两指标水平来评估预后情况。

综上所述，血清IL-18、IGF-1水平可评估丙种球蛋白治疗HSPN患儿的预后情况，其水平越高，可能提示患儿预后越差，且两指标对预测丙种球蛋白治疗HSPN患儿预后不良具有一定的价值。