目标导向液体治疗对胸科手术患者术中氧供需平衡及术后结局影响的Meta分析

李冠珠，来 源，郑筱卓，蒋 然，魏 珂

(1.广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院 麻醉科， 广东 广州 510120；2.重庆三峡医药高等专科学校附属医院 麻醉科，重庆 404000；3.重庆医科大学附属第一医院 麻醉科，重庆 400016)

近年来, 伴随胸科肿瘤发病率的升高和早期诊断技术的进步，胸科手术量显著增加。此类患者术后易产生肺部相关并发症，导致住院天数增加，医疗花费增多甚至术后死亡[1-3]。目前，大多主张对肺叶切除及全肺切除术患者采用限制补液，以减少术后肺水肿、急性肺损伤(ALI)等并发症[2]。然而，术中限制补液也可能导致血流动力学波动、脏器灌注不足、氧供需失衡等，同样也会增加术后各系统并发症风险。因此，优化胸科手术患者术中液体治疗尤显重要。目标导向液体治疗(GDFT)作为一项个体化液体治疗方案，其优势在多种手术类型和患者中得到证实[4]。研究表明，GDFT可以增加氧合及组织灌注，减少术后心肺并发症，缩短术后住院日，降低术后死亡率，节约医疗支出等[5-6]。已有大量临床研究对胸科手术中予以GDFT的效果进行了评价，但由于研究终点、观察指标、样本量的差异和局限性，其结果也各异。本研究采用Meta分析的方法对术中GDFT方案是否影响胸科手术患者术中氧供需平衡和术后结局进行评价，以期为该技术在胸科手术中的普及提供参考。

1 资料与方法

1.1纳入排除标准

1.1.1研究类型 国内外关于胸科手术中予以GDFT的随机对照试验(RCT)，为中英文的全文文献。

1.1.2研究对象 择期行支气管内麻醉的肺叶切除、肺段切除、肺楔形切除、肺癌根治术、食管癌根治术的胸科手术患者，性别不限，平均年龄小于75岁，既往无心肺相关合并症。

1.1.3干预措施 试验组术中予以GDFT，对照组则实施限制性或开放性或正常补液法。

1.1.4结局指标 主要研究指标为：单肺通气结束时及术毕时的血乳酸(Lac)水平、心脏指数(CI)、氧合指数(OI)；次要研究指标为：肺部感染、ALI发生率，术后恶心呕吐发生率，住院日等。

1.1.5排除标准 ①重复发表文献；②综述、述评、病例报告等研究；③动物实验；④非肺部及食管等的其他胸科手术。

1.2检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、VIP、CNKI、WanFang Database，自建库至2019年10月发表的文章。中文检索词为目标导向液体治疗，胸科手术(肺叶切除、肺段切除、肺楔形切除、肺癌根治术、食管癌根治术)，氧供需平衡。英文检索词：GDFT，thoracic surgery，pulmonary lobectomy, pulmonary segmentectomy， pulmonary wedge resection, radical surgery of lung cancer，esophageal cancer radical operation, oxygen delivery and consumption。

1.3文献筛选 由两名评价员对所获文献进行独立阅读，按照纳入排除标准筛选确定，对符合标准文献再次阅读全文复筛，如双方讨论出现分歧，则进一步交由第三方，征求第三方意见。

1.4纳入研究偏倚风险评估 对纳入的研究按照Cochrane评价手册推荐的偏倚风险评估标准进行质量评估。

1.5统计分析方法 采用RevMan 5.3软件进行统计学分析。采用卡方检验分析结果的异质性(检验水准为α=0.1)，根据I2判断异质性大小。若P≥0.1和I2≤50%，各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型分析；反之，存在异质性，先分析异质性来源，若无明显临床异质性，采用随机效应模型分析。对二分类变量采用相对危险度(RR)及其95%CI表示，对连续性变量采用均数差(MD)及其95%CI表示。运用漏斗图评价发表偏倚，对于可能存在发表偏倚的指标，则进一步采用剪切法验证。

2 结 果

2.1文献筛选结果 初检获得121篇文献，其中PubMed 53篇、Cochrane Library 4篇、VIP 40篇、CNKI 9篇、WanFang Database 15篇。先以EndNote软件剔除重复文献，再通过阅读文题、摘要、全文筛选符合要求文献，最终纳入11篇RCT，其中9篇中文，2篇英文。11篇文献共包括胸科患者810例，其中目标导向组405例，对照组405例。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果 各数据库检出文献：PubMed(n=53)、Cochrane Library (n=4)、VIP(n=40)、CNKI(n=9)、WanFang Database(n=15)

2.2纳入研究基本特征及偏倚风险评估 纳入研究的一般信息、样本量、干预措施、结局指标等基本特征见表1。纳入文献偏倚风险评估结果见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险评估

表1 纳入研究基本特征

2.3Meta分析结果

2.3.1术中Lac水平

2.3.1.1单肺通气结束时Lac水平 共纳入3个RCT[7，11，17]，共144例患者。各研究间不存在统计学异质性(I2=0%，P=0.510)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果可见，单肺通气结束时目标导向组Lac高于对照组，但差异无统计学意义[MD=0.17, 95%CI(-0.02, 0.36)，P=0.080]，见图3。

图3 两组单肺通气结束时Lac分析

2.3.1.2术毕Lac水平 共纳入5个RCT[9，11，14-16]，共344例患者。各研究间存在统计学异质性(I2=89%，P<0.01)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果可见，目标导向组术毕Lac较对照组降低，差异有统计学意义[MD=-0.51, 95%CI(-0.84,-0.18)，P=0.002]，进一步按不同手术部位进行亚组分析，结果显示，无论是肺叶切除及肺癌根治术亚组[MD=-0.59, 95%CI(-1.18, 0.00)，P=0.050]，还是食管癌根治术亚组[MD=-0.45, 95%CI(-0.74,-0.16)，P=0.003]，均表明术毕目标导向组Lac低于对照组，见图4。

图4 两组术毕Lac的Meta分析

2.3.2术中CI水平

2.3.2.1单肺通气结束时CI水平 共纳入4个RCT[8-10，15]，共386例患者。各研究间存在统计学异质性(I2=65%，P=0.040)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，单肺通气结束时目标导向组与对照组相比CI增加，差异有统计学意义[MD=0.42, 95%CI(0.23, 0.61)，P<0.01]，进一步按不同手术部位进行亚组分析，结果可见，无论是食管癌根治术亚组[MD=0.49, 95%CI(0.21, 0.77)，P=0.001]，还是肺叶切除术亚组[MD=0.32, 95%CI(0.20, 0.44)，P<0.01]，均表明术毕目标导向组CI较对照组升高，见图5。

图5 两组单肺通气结束时CI水平分析

2.3.2.2术毕CI水平 共纳入6个RCT[8-10，13-15]，共566例患者。各研究间存在统计学异质性(I2=69%，P=0.006)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果可见，术毕目标导向组CI高于对照组，差异有统计学意义[MD=0.40, 95%CI(0.26, 0.54)，P<0.01]，进一步按不同手术部位进行亚组分析，结果显示，无论是食管癌手术亚组[MD=0.54, 95%CI(0.32, 0.77)，P<0.01]，还是肺叶切除及肺癌根治术亚组[MD=0.30, 95%CI(0.22, 0.38)，P<0.01]，均表明术毕目标导向组CI较对照组升高，见图6。

图6 两组术毕CI水平分析

2.3.3术中OI

2.3.3.1单肺通气结束时OI 共纳入3个RCT[7-8，11]，共272例患者。各研究间存在统计学异质性(I2=65%，P=0.060)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，单肺通气结束时目标导向组较对照组OI升高，差异有统计学意义[MD=57.04, 95%CI(24.04, 90.05)，P=0.001]，见图7。

图7 单肺通气结束时两组OI的Meta分析

2.3.3.2术毕OI 共纳入4个RCT[8，10-12]，共352例患者。各研究间存在统计学异质性(I2=97%，P<0.01)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果可见，术毕目标导向组OI高于对照组，差异有统计学意义[MD=97.33, 95%CI(27.21, 167.45)，P=0.007]，见图8。

图8 两组术毕OI分析

2.3.4术后恢复和并发症情况

2.3.4.1术后肺部感染发生率 共纳入5个RCT[7-8，10-11，16]，共392例患者。各研究间不存在统计学异质性(I2=0%，P=0.710)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果可见，目标导向组与对照组相比，术后肺部感染发生率降低，差异有统计学意义[RR=0.35, 95%CI(0.16,0.76)，P=0.008]，见图9。

图9 两组术后肺部感染发生率分析

2.3.4.2术后ALI发生率 共纳入3个RCT[8，10-11]，共292例患者。各研究间不存在统计学异质性(I2=0%，P=0.870)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果可见，目标导向组较对照组减少了术后ALI的发生，差异有统计学意义[RR=0.15, 95%CI(0.04, 0.67)，P=0.010]，见图10。

图10 两组术后ALI发生率分析

2.3.4.3术后恶心呕吐发生率 共纳入4个RCT[7-8，11，16]，共312例患者。各研究间不存在统计学异质性(I2=0%，P=0.640)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果可见，目标导向组较对照组降低了术后恶心呕吐发生率，差异有统计学意义[RR=0.39, 95%CI(0.22, 0.68)，P=0.001]，见图11。

图11 两组术后恶心呕吐发生率分析

2.3.4.4住院天数 共纳入4个RCT[7-8，11，16]，共312例患者。各研究间存在统计学异质性(I2=71%，P=0.020)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，目标导向组较对照组住院天数明显减少，差异有统计学意义[MD=-0.66, 95%CI(-1.20,-0.12)，P=0.020]，见图12。

图12 两组住院天数分析

2.4发表偏倚分析 纳入文献中关于手术结束时Lac水平、CI水平，术后肺部感染等研究指标漏斗图基本对称，提示发表偏倚较小。

3 讨 论

液体治疗是围术期容量管理的重要组成部分，目前关于容量管理策略的观点，“限制性或开放性”输液、“胶体液或晶体液”何种补液策略更具优势，尚无指南或专家共识可循。胸科手术因其手术操作，术中多主张限制性补液以减少术后多种并发症的发生，但限制性补液直接导致组织灌注不足、氧供需失衡，同时术中特殊的通气模式也影响患者氧合及血流动力学，导致术后肺功能障碍、肺部感染、住院天数延长及医疗支出增加等风险[18-19]。近几年来GDFT补液策略在临床中的应用逐渐增加，据报道该补液策略可改善患者术中氧供需平衡及组织灌注，保持血流动力学稳定，减少术后多系统并发症等[20-22]，同时该策略也作为加速康复外科(ERAS)实施的重要组成部分，因此胸科手术术中也多采用GDFT补液策略。本研究结果表明，GDFT可改善胸科手术患者术中组织氧供需平衡，减少术后肺部感染、ALI、恶心呕吐等并发症，缩短住院天数，减少医疗支出，加快术后康复。

氧供指每分钟由左心室向主动脉输送的氧量，反映心脏对全身外周组织的供氧、循环系统携氧能力, 主要受CI和动脉血氧含量(CaO2)等循环、血液、呼吸系统影响。氧耗量指全身组织细胞从血液循环摄取的氧量，代表全身氧利用情况，取决于组织细胞的功能代谢情况，而组织对氧的利用又受循环、血液、氧弥散等影响。正常生理状态下，氧供与氧耗处于平衡状态。但在感染、发热、疼痛、手术应激等情况下氧耗增加，同时机体出现低血压循环灌注不足、血红蛋白缺乏、肺部功能损伤引起的氧合通气障碍，此时氧供需失衡，Lac也升高。因此，氧供不仅受循环系统影响，同时也受肺通气及肺换气功能影响。本研究结果显示术中GDFT组CI、Lac较对照组有明显改善，与刘娜等[9]研究一致。表明GDFT能针对患者术中容量予以个体化、精细化管理以改善组织氧供、器官灌注、肺部损伤[23-25]，通过肺通气换气、血液与氧的结合、循环系统输送等呼吸功能与循环功能的改善，以保证机体既有良好的血液灌注又有充分的氧供。

过量的容量负荷可引起肺水肿、呼吸膜面积增厚、通气血流比改变，肺弥散功能及氧交换能力下降，以上病理生理改变导致患者术中OI，术后肺部相关并发症增加，不利于术后恢复，伴随而来的住院天数和医疗支出也增加。本Meta分析结果显示术中GDFT组术中氧合指数，术后ALI、肺部感染等均明显改善，住院天数减少，与Zhang[7]、王会东等[10]研究一致，表明术中GDFT可改善患者术后ALI，减少术后肺部感染，有助于术后肺部功能恢复。原因在于术中通过精确容量管理从本质上避免了因容量过负荷引起的急性肺泡水肿缺血损伤，从而抑制炎性因子如TNF、IL-1、IL-6、IL-8等的释放，避免肺泡上皮细胞再损伤；肺损伤减少也有助于患者术后肺功能恢复，明显缩短术后机械辅助通气时间，降低术后肺部感染风险，因此患者住院时间及医疗花费均有所降低。

有效循环血容量不足激活交感肾上腺髓质系统和肾素血管紧张素系统，引起胃肠血管收缩及血流再分布，继而导致胃肠功能障碍，从而发生术后恶心呕吐。严重呕吐不仅会给患者带来身心不适，影响肺部功能恢复，同时也增加其他系统并发症，延长住院时间。本研究结果显示GDFT组术后恶心呕吐发生率明显降低，与Zhang[7]、Xu等[8]研究一致，表明术中GDFT可通过改善术后多系统并发症以加速患者术后康复，改善预后结局及患者总体住院满意程度。

综上所述，胸科手术患者术中予以个体化和精细化的GDFT，可使机体在最佳时机得到最大程度的器官灌注，保证氧供需平衡，减少患者术后相关系统并发症，缩短住院天数，减少医疗支出，改善预后。本研究尚存在不足之处，纳入的文献异质性较大，未对灰色文献进行检索筛选，仍需要开展大量大样本、设计严谨的多中心随机对照试验，为临床提供更加科学的依据。