实时三维超声心动图评估降压治疗对老年原发性高血压病患者右室结构及功能的影响

高旭宏 赵瑞环 康春松

高血压病是常见的慢性病之一，我国老年高血压病患者数量呈逐年递增趋势［1］。血压长期升高，左室心肌细胞代偿性增生、肥大，并对右室产生一定程度的影响，右室功能紊乱逐渐被认为是影响高血压性心脏病预后的重要病因之一［2］。降压治疗可以改善或逆转相关靶器官损害，最大限度降低心血管疾病发病率和死亡率［3］。Verdecchia等［4］研究表明心肌质量较左室结构改变能更好预测高血压病患者心血管事件的发生。实时三维超声心动图（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）技术可以在三维空间内更加准确地评估右室结构及功能改变，本研究依据左室质量指数（LVMI）对老年原发性高血压病分组，应用RT-3DE技术评估降压治疗对右室结构及功能的影响，旨在为临床决策及预后判断提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年6月至2019年6月我院心内科确诊的原发性老年高血压病患者97例，男53例，女44例，年龄65～79岁，平均（68.5±7.2）岁。其中LVMI正常组50例（男LVMI＜115 g/m2，女LVMI＜95 g/m2），男28例，女22例；LVMI增高组47例（男LVMI＞115 g/m2，女LVMI＞95 g/m2），男25例，女22例。纳入标准：符合2019年中国老年高血压管理指南［3］中老年高血压病诊断标准，即年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg。排除标准：①继发性高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、肺源性心肌病等严重心脏疾病；②合并糖尿病、肝肾疾病等；③治疗后血压未达标、未按时行超声心动图检查及图像质量差无法进行分析者。另选50例无心脏结构和功能异常、无心脑血管疾病的老年健康体检者为对照组，其中男26例，女24例，年龄65～72岁，平均（67.7±2.8）岁，收缩压＜140 mm Hg，且舒张压＜90 mm Hg。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Vivid E 9彩色多普勒超声诊断仪，M5S探头，频率1.5～4.5 MHz；4V探头，频率1.5～4.0 MHz。受检者取左侧卧位，平静呼吸，连接心电图。在二维成像模式下，测量舒张末期左室内径（LVIDd）、室间隔厚度（IVSd）、左室后壁厚度（PWTd）及舒张早期三尖瓣口血流速度与三尖瓣环运动速度比值（E/e’），计算左室质量指数［LVMI，LVMI=LVM/体表面积］；左室质量（LVM）=0.8×［1.04×（LVIDd+LVPWTd+IVSTd）3-LVIDd3］+0.6。嘱患者屏气，连续采集至少3个心动周期的动态心尖四腔心图像并储存，采用EchoPAC软件进行图像分析，启动4D-RV Volume，手动追踪右室心内膜面，软件自动计算出右室参数：右室舒张末期容积（RVEDV）、右室收缩末期容积（RVESV）、右室每搏输出量（RVSV）、右室射血分数（RVEF）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右室面积变化分数（FAC）。

2.降压治疗方法：奥美沙坦酯片（南京正大天晴制药有限公司，国药准字：H20140054），每片20 mg，口服，每日1次；苯磺酸氨氯地平片（重庆药友制药有限责任公司，国药准字：H20183234），每片5 mg，口服，每日1次。两组高血压病患者单用或联合应用上述药物，在3个月内将血压调整至目标值（收缩压＜140 mm Hg和/或舒张压＜90 mm Hg），并继续维持治疗24个月。

三、统计学处理

结 果

一、各组一般临床资料比较

各组收缩压、舒张压比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其余参数比较差异均无统计学意义。与对照组比较，LVMI正常组及LVMI增高组收缩压、舒张压均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 各组一般临床资料比较

二、各组右室超声心动图参数比较

1.降压治疗前：与对照组比较，LVMI正常组TAPSE、FAC均减小，E/e’增大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；LVMI增高组RVEDV、RVESV、E/e’均增大，RVEF、TAPSE、FAC均减小，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。LVMI增高组RVEF较LVMI正常组减少，TAPSE、E/e’较LVMI正常组增大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.降压治疗后：LVMI正常组TAPSE及LVMI增高组RVEF、TAPSE均较降压治疗前增大，LVMI增高组E/e’较降压治疗前减小，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；且LVMI增 高 组RVEDV、E/e’均 较LVMI正常组增大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图1，2和表2。

图1 LVMI正常组同一患者降压治疗前后右室RT-3DE图

图2 LVMI增高组同一患者治疗前后右室RT-3DE图

表2 降压治疗前后各组右室超声心动图参数比较（±s）

表2 降压治疗前后各组右室超声心动图参数比较（±s）

与对照组比较，*P＜0.05；与同组治疗前比较，#P＜0.05；与LVMI正常组治疗前比较，&P＜0.05；与LVMI正常组降压治疗后比较，△P＜0.05。RVEDV：右室舒张末期容积；RVESV：右室收缩末期容积；RVSV：右室每搏输出量；RVEF：右室射血分数；TAPSE：三尖瓣环收缩期位移；FAC：右室面积变化分数；E/e’：舒张早期三尖瓣口血流速度与三尖瓣环运动速度比值

组别对照组LVMI正常组降压前降压后LVMI增高组降压前降压后RVEDV（ml）74.38±9.33 RVESV（ml）31.91±5.37 RVSV（ml）41.78±5.63 RVEF（%）57.10±6.16 TAPSE（mm）24.20±3.28 FAC（%）42.70±7.01 E/e’4.14±0.95 84.25±13.60 83.05±13.73 40.51±5.76 39.53±6.93 44.41±6.88 42.49±6.26 52.45±12.76 53.25±12.45 20.50±2.62*22.10±2.57*#35.25±1.86*35.65±1.73*5.31±0.65*5.27±0.65*6.92±0.64*&6.46±0.58*#△87.13±13.26*86.93±14.63*△43.56±12.09*41.17±10.70*45.83±9.40 44.77±9.31 50.07±17.44*&52.06±16.09*#21.27±2.46*&22.47±2.58*#35.07±1.43*35.33±1.59*

讨 论

解剖学上左、右心室同处于心包腔内，共用室间隔，且两心室由环状和螺旋状肌纤维束缠绕，因此高血压病患者左心系统的异常可引起右心系统一系列变化，而右室在调节体循环与肺循环的平衡中起重要作用。研究［4-5］表明，高血压病患者左室心肌质量较结构改变能更好预测心血管事件的发生，故本研究根据LVMI分组，应用RT-3DT评估降压治疗对原发性老年高血压病患者右室结构及功能的影响，为临床决策及预后判断提供参考。

本研究结果显示，与对照组比较，降压治疗前LVMI增高组，RVEDV、RVESV及E/e’增大，RVEF、TAPSE、FAC均减小（均P＜0.05）；LVMI正常组仅TAPSE、FAC减小，E/e’增大（均P＜0.05），且LVMI增高组RVEF较LVMI正常组减少，TAPSE和E/e’较LVMI正常组增大（均P＜0.05）。表明LVMI增高的老年性高血压病患者右室发生重构及功能受损更为严重。王鹏等［5］通过分析54例左室肥厚的原发性高血压病患者右心功能发现，在左室重构的过程中也会导致右室重构，同时右室功能也会随之出现渐进性改变，本研究结果与之一致。LVMI增高可从以下几方面对右室产生影响：①长期LVMI增高，左室舒张末期压力增加，向后传导导致肺静脉压升高，肺微小血管内膜受损，进而引起肺动脉压力升高，肺循环后负荷增大，并对右室结构和功能产生影响［6］；②左室压力及容量负荷的变化通过共同的肌束、室间隔及心包对右室产生影响［4］；③肾素-血管紧张素介导的几种生长因子和血管活性物质的激活使右室发生重构及功能改变［7］。

既往研究［8］表明，高血压病是世界范围内心血管疾病的主要可预防危险因素，降压治疗可以改善或逆转心功能损害。本研究发现，降压治疗后LVMI正常组TAPSE及LVMI增高组RVEF、TAPSE均较降压治疗前增大，LVMI增高组E/e’较降压治疗前减小（均P＜0.05），表明随血压降低，右室功能得到改善。与陈霞［9］研究结果一致。TAPSE可反映右室长轴运动状况的变化，RVEF是反映右室整体收缩功能状况的主要指标［10］，两者均升高表示右室长轴方向运动增强、收缩功能升高。本研究LVMI增高组降压治疗后E/e’较治疗前减小（P＜0.05），说明降压治疗在改善心室肥厚、间质纤维化的同时，也可使右室顺应性增加，充盈压减低，舒张功能改善，与Michele等［11］研究结果相似。另外，本研究还发现降压治疗后LVMI增高组RVEDV、E/e’仍较LVMI正常组增大，说明LVMI增高患者右室容积、舒张功能受损更为严重，可能是因为LVMI增高者中部分原发性老年高血压病患者病程较长、右室损害程度较重，需更长时间才能恢复。

本研究局限性：①研究对象仅为原发性老年高血压病患者，未对其他高血压群体进行分析；②RT-3DE技术对二维图像质量要求高，需清晰显示心内膜；③所测左、右心室功能参数缺乏多中心数据对比，待以后研究的进一步完善。

综上所述，原发性老年高血压病患者右室结构及功能受损，且LVMI增高时更甚；降压治疗可改善老年高血压病患者右室损害。RT-3DT可准确评估降压治疗对老年原发性高血压病右室结构及功能变化，为临床治疗效果的评价及预后判断提供参考。