护理院外延伸的旧意与新途

文/本刊记者 黄柳

后疫情时代，经历了一段培育期，“互联网+护理”或引导护理院外延伸开拓出一条发展新途。

我国人口老龄化和慢性病发病率增高的问题日益严峻，以医院为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众长期、连续的健康照顾需求。

护理院外延伸的重要意义已无须赘言，在欧美等发达国家，拥有部分处方权的护士可独立执业，护理站作为独立运营的小型医疗机构更加贴近、灵活地满足了社区中患者对医疗护理的需求。在我国，进入21世纪以来，护理院外延伸从理论到实践开始了持续的探索，在构建城市医疗集团、梳理分级诊疗体系过程中，一些地区由主管部门发起了“高年资护士进社区”的试点项目，更有大量的三级综合医院以帮扶、护士多点执业的模式让高水平的护理力量延伸至更广的区域，更深的领域中去。

经历疫情，在“互联网+医疗”更加成为刚需，政策许可与医保支付同步跟进的背景中，“互联网+护理”的探索也取得了实质性进展，稳定的业务量更佐证了这一模式的现实需求以及推广的必要性。

经历疫情，在“互联网+ 医疗”更加成为刚需，政策许可与医保支付同步跟进的背景中，“互联 网+护理”的探索也取得了实质性进展，稳定的业务量更佐证了这一模式的现实需求以及推广的必要性。

燕化医院数十个护理项目实现“网约”

燕化医院坐落于北京房山区燕山地区，该地区60岁以上老年人口已超过2.5万人，占比29.3%，高于全国平均水平。为满足区域内老龄患者的就医需求，尤其是护理相关需求，医院在2019年下半年，也就是当年7月《国家卫生健康委办公厅关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》发布后，在医院开发的互联网平台“北京燕化医院”APP上正式上线了护理上门服务板块“凤凰好护士”。

“现在少子化的趋势日益明显，老年人上一次医院，子女都得提前数天计划，要请假，要预约，过来医院了也得跑上跑下，但来医院要做的往往只是复诊或者换胃管等不算复杂的项目。”医院副院长邵学财和互联网医疗运营中心主任马秀芳告诉记者，上线“凤凰好护士”板块之初，医院将其作为惠民举措予以推广，医院联合凤凰健康公益基金会为本地区特殊患者提供免费管路维护服务，得到了当地社区和政府的高度认可。

这期间，医院负责按国家与区域相关文件规范对全院参与互联网医疗的医护人员进行培训与考核，马秀芳介绍，“以‘凤凰好护士’网约护理平台为例，我们对各项上门护理服务进行考核准入，有的护士有‘尿管更换’的资质，但不一定有‘胃管更换’的许可，平台会根据线上需求与线下排班、护士资质范围进行匹配后‘派单’，确保患者满意度。”

而就在2020年初新冠肺炎疫情中以及常态化疫情防控形势下，医院互联网平台厚积薄发表现出色，而护理“网约”发展迎来真正的拐点。

邵学财告诉记者，新冠肺炎疫情期间，截至4月10日，燕化医院互联网诊疗平台的总访问量超过了45万人次，平台为近30万人次提供了服务，预约挂号服务超10万人次，快速问诊约6939人次，提供视频问诊、复诊、开处方123人次，送药上门服务113人次。

“疫情中，医院率先通过北京市医保局‘互联网+’医保定点的资质审批，上门护理这块，患者的耗材、药品费用可以纳入医保报销，但需要自费200元/次的护理服务费用给到平台。”马秀芳表示，尽管200元/次的护理服务费用相较院内收费高出一些，但患者及家属节省了时间，也省去了很多预约、等待的环节，其反馈普遍是积极的。

她继而介绍，随着疫情防控形势区域稳定，从去年5月到今年5月，医院互联网医疗平台共完成护理上门服务共计5195人次，其中包括放置维护尿管、放置维护胃管、静脉采血、肌肉注射、清洁灌肠、一般灌肠、普通伤口护理、伤口换药、上门随诊服务、压疮换药、雾化吸入、PICC换药、尿路造口护理、回结肠造口护理、母婴护理、安宁疗护。

马秀芳还介绍，在疫情中，燕山地区养老机构实施封闭管理期间，在民政系统的要求下医院承担养老机构老人的上门护理服务任务，得到了政府机构及养老院、老人及家属的好评。

2020年10月，该院互联网医疗平台面向更多的患者以及亚健康人群的需求新增了中医项目，包括中医推拿、居家康复、刮痧、艾灸、耳穴压豆，与此同时，就医陪诊、暖心陪伴、健康指导、核酸检测、护理评估等服务也逐步推开，受到平台用户的一致好评。

互联网医院的平台上，“网约”护理践行着传统“以医院为中心”的理念很难触及和实现的医疗服务。

高年资护士向社区延伸须注重激励

早在2017年，安徽省医疗改革办公室借鉴国外社区开业护士的成功经验，提出开展“盘活优质护理资源、做实城市医联体”试点工作，安排综合医院的高年资护士扶持社区医疗和护理工作，构建综合医院高年资护士进社区方案。2017年《关于引发安徽省高年资护士在医联体内医疗卫生机构执业注册管理的通知》中有详细的政策阐释。

文件发布后，当年8月，合肥庐阳区、芜湖市、蚌埠市3个区域展开了试点工作。2018年底，安徽省立医院（现同时挂牌“中国科学技术大学附属第一医院”）的任海燕等在《中华护理杂志》上发表了对相关工作的调查与研究报告。

他们指出，在“六位一体”的社区卫生服务中，社区护士的服务范围较广，包括提供社区慢性病患者与其他疾病患者的健康管理、开展社区健康教育、提供社区急危重症患者的转诊服务等，这对社区护士的核心能力提出了更高的要求。

而综合高年资护士进社区，在帮扶社区护士能力提升的同时，还协同社区家庭医生小组，帮助慢性病、高年龄、行动不便的居民便捷就诊或居家就诊。他们协助搭建社区—医院慢性病防控专家工作室，联络综合医院专家定期进社区指导或义诊等，定期邀请内分泌科、心内科、神经内科、老年科专家，按需邀请儿科、妇科、康复科等专家，为家庭医生小组提供技术指导。其工作内容还包括联合家庭医生小组，健全“上门”服务、错时服务、预约服务等多种就医形式；协同社区护士提供压力性损伤护理、PICC护理、伤口造口护理、胃管/导尿管护理、气管切开护理、“上门”体检服务等；与综合医院门诊合作，为疑难复杂的病例提供咨询或预约专家门诊。

调研结论还表明，综合医院高年资护士进社区方案可提高慢性病患者的自我管理能力，提升社区护士的护理核心能力，增加了社区卫生服务中心经济效益，大部分签约居民表示满意。

研究发现，高年资护士进社区方案实施后，社区的门诊人次和门诊收入均有增加，说明高年资护士进社区方案的实施，能有效扩充社区医疗资源，有利于引导居民基层就医。高年资护士在社区的工作量呈逐月递增，间接支持了这一结论。但任海燕和同事们提出，目前居民“首诊在社区”的习惯暂未养成，建议相关部门加大社区宣传力度，进一步促进高年资护士进社区方案的推广。

北京大学公共卫生学院潘习龙结合自己的观察表示，一方面社区引入三甲医院的医生、护理资源来吸引患者就近就医，值得提倡；另一方面，要让三甲医院的医生定点定时到社区出诊，让高年资护士愿意长期扎根社区执业，这其实涉及许多深层次的问题，包括现有社区机构管理框架的问题，外派护士与社区医护人员尤其是医生的协同、绩效方案的制定等各个方面。