PTGD治疗老年急性胆囊炎的临床疗效

谢军 余永强 王洪剑 刘臣臣 刘刚

(安徽医科大学 1第一附属医院放射科，安徽 阜阳 230022；2附属阜阳人民医院影像中心)

急性胆囊炎是临床常见的急腹重症，同时是由于细菌感染或胆囊管阻塞而引起，好发于老年人，典型症状为右上腹阵发性绞痛或触痛，可触及胆囊肥大和腹肌强直，可伴有发热、黄疸等症状〔1，2〕。近年来随着人口老龄化加快和饮食结构的改变，老年急性胆囊炎的发病人群明显上升〔3〕。大多患者合并其他系统慢性疾病或处于创伤应激状态,既往临床治疗急性胆囊炎以开腹手术为主，但存在手术创伤大、术中出血多、治疗后恢复慢等缺点，随着腹腔镜胆囊切除术有效降低了手术创伤，但二氧化碳气腹加重了治疗后肺炎、气胸等不良事件的发生〔4〕。上述两种方法处理此类患者医疗风险较高。近年来随着微创技术的不断进步，经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGD)在急性胆囊炎的疗效逐渐受到广大医师的认可〔5〕。尤其PTGD经数字减影血管造影(DSA)的C臂CT引导，通过引流的方式降低胆囊压力，操作简便且创伤小，手术时间短，在老年急性胆囊炎的治疗中具有可行性〔6〕。本研究拟分析PTGD治疗老年急性胆囊炎患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月至2021年5月在安徽医科大学附属阜阳人民医院收治的51例老年急性胆囊炎患者，其中男24例，女27例，年龄60～93岁，平均(78.31±8.13)岁，急性生理与慢性健康(APACHE-Ⅱ)评分19～30分，平均(24.38±3.10)分，其中恶心呕吐47例、发热51例、右上腹刺激征25例；合并疾病包括糖尿病3例、再生障碍性贫血1例、冠心病7例、脑梗死5例、急性创伤2例、重症胰腺炎3例、合并其他系统肿瘤4例。纳入标准：①经上腹部CT检测确诊为急性胆囊炎，符合急性胆囊炎的诊断标准〔7〕；②符合PTGD的治疗指征；③患者对本研究知情，自愿签订同意书；④年龄65～93岁，男女不限。排除标准：①慢性胆囊炎、疑似胆囊恶性肿瘤者；②外胆总管狭窄或扩张者；③伴有急性心血管时间、脑血管事件、胆囊穿孔、腹膜炎等急重症；④机体主要器官心、肝、肺、肾等严重功能不全；⑤严重内分泌系统、免疫系统病变；⑥治疗禁忌史；⑦既往上腹部手术治疗史；⑧病历资料不完整者；⑨全身生命体征不稳定，意识障碍。

1.2方法 治疗前检查血常规白细胞计数(WBC)、粒细胞百分比，肝功能，C反应蛋白(CRP)，血压，心率，计算休克指数。治疗前CT根据密度看有没有穿孔，出血。引导：DSA的C臂CT(机型：西门子Artis-Zee、GE IGS530型)联合透视。治疗操作：常规右上腹部消毒铺巾，DSA 的C臂CT功能重建选择穿刺点。穿刺点常规消毒铺巾，穿刺点局麻后透视下根据DSA的C臂CT图像调整角度使用COOK 21G千叶针经皮经肝穿刺胆囊，穿刺后回抽有胆汁或血液抽出，回抽胆汁20 ml，再注入1∶1非离子造影剂和生理盐水10 ml，再入穿刺导丝，再使用DSA的C臂CT功能重建验证穿刺经肝脏长度、进胆囊位置及角度，经导丝引入COOK 5F扩张鞘，退导丝及内鞘，经外鞘回抽胆汁20 ml，回抽后引入泥鳅导丝退外鞘并保留泥鳅导丝，快速引入COOK 8F引流导管，并内外固定，固定后经引流管完全抽出感染胆汁，并使用生理盐水多次冲洗。冲洗后注入30 ml 1∶1非离子造影剂与生理盐水混合液，注入后再次使用DSA的C臂CT功能验证引流管位置和有无造影剂经穿刺点或穿孔漏出。造影后外接防返流引流管。治疗后观察血常规、CRP、心率、血压、休克指数、肝功能。

1.3观察指标 记录全部患者的治疗基本情况，包括治疗时间、失血量、治疗后抗生素使用时间；于治疗前24 h和治疗后24 h采集患者肘正中静脉血3～6 ml，经常规抗凝处理后，3 000 r/min离心15 min后，采集上层清液，在全自动酶标仪(博科BIOBASE-EL10C型)上采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验测定血清中CRP、白细胞介素(IL)-6水平，运用自动血细胞分析仪(英诺华HB-7021型)测定血清WBC水平。于治疗前24 h和治疗后24 h，运用视觉模拟评分法(VAS)对患者的主观疼痛程度进行评估，选取10 cm的刻度尺，0端为完全无痛，10端为极度疼痛，患者自评疼痛程度。记录全部患者治疗后体温恢复时间、白细胞恢复时间、肛门首次排气时间、固体食物进食时间。记录治疗期间严重并发症、中转开腹例数及死亡例数。

1.4统计学处理 采用SPSS24.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1治疗情况 51例患者治疗时间(35.92±9.83)min、失血量(23.76±5.10)ml，治疗后抗生素使用时间(3.99±1.06)d。

2.2炎症因子 治疗后24 h，患者CRP、IL-6、WBC水平显著低于治疗前24 h水平(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后主要炎症指标比较

2.3疼痛程度 治疗后24 h，患者VAS评分〔(2.48±0.71)分〕低于治疗前24 h〔(7.12±1.80)分〕，差异有统计学意义(t=19.851,P=0.000)。

2.4治疗后恢复情况 51例患者体温恢复时间(3.20±0.98)h、白细胞恢复时间(8.71±2.35)h、肛门首次排气时间(23.84±5.37)h、固体食物进食时间(87.62±20.46)h。

2.5安全性 51例患者住院期间拔管4例，47例带管出院，39例1～6个月后拔除引流管，6例择期进行腹腔镜胆囊切除术，手术效果良好。治疗后出现并发症4例(7.84%)，其中肺部感染4例、腹泻1例、胆道出血1例；中转开腹1例(1.96%)；死亡2例(3.92%)，其中1例死于治疗后肺部感染、1例死于心力衰竭。

3 讨 论

老年急性胆囊炎具有发病急、进展快、病情重等特点，由于患者抵抗力较差，疼痛和创伤耐受能力较差，若不及时有效救治，可导致胆囊穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎、胰腺炎等严重并发症的发生，尤其是合并基础疾病的老年患者治疗期间死亡率更高〔8〕。因此对于老年急性胆囊炎的治疗，不仅要重复考虑手术的彻底性，还应重视手术的安全性，最佳目的是降低治疗后并发症的发生〔9〕。

胆囊切除术是急性胆囊炎治疗最有效的治疗手段，随着腹腔镜技术的普遍运用，但由于急性胆囊炎发作时胆囊会充血增大，还会出现胆囊黏膜坏死、囊壁缺血、周围组织粘连等情况，腹腔镜胆囊切除术治疗后中转开腹和并发症的发生率依然较高〔10-11〕。有研究报道，伴有高危因素的老年急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术并发症的发生率可高达40%～60%〔12〕。

急性胆囊炎患者机体处于炎症状态，手术操作可进一步加重机体的免疫应激反应，诱导单核巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞产生大量的炎症因子，在治疗前和治疗后均呈现出高表达〔13〕。CRP是炎症反应的特异性标志物，在细菌感染后和组织细胞损伤后呈高表达，能激活补体，增强吞噬细胞功能，与胆囊炎的病情严重程度呈正相关〔14〕。IL-6是重要的促炎因子，可促使肝细胞分泌急性反应蛋白，促进炎症反应发展〔15〕。WBC可反映机体白细胞的活跃程度，细菌感染、组织损伤、手术创伤均可引起WBC水平升高〔16〕。本研究结果表明PTGD能有效控制急性胆囊炎的炎症反应，对改善预后具有积极意义。

随着微创技术的进步和推广，PTGD在老年急性胆囊炎中的运用逐渐受到广大医患的认可〔17〕。有研究证实，PTGD治疗急性胆囊炎是安全、有效的，可明显降低手术引起的创伤和并发症，降低治疗后并发症的发生〔18〕。本研究选用DSA 的C臂CT引导进行PTGD，能清晰直观地显示胆囊的病情状态和穿刺针的进针点、深度、角度、进针线路等，尤其对关键的针尖位置进行直观显示，有助于提高PTGD的准确率。PTGD的优势表现为通过迅速引流，有效减轻胆囊压力，降低胆汁的毒性作用，迅速缓解临床症状；同时进行局部麻醉，降低麻醉引起的并发症；抽取胆汁进行病原菌培养，可为抗生素的选用提供医学证据；还能为部分患者避免治疗的创伤。

综上，PTGD能有效改善老年急性胆囊炎患者的临床症状，能有效降低机体炎症反应，安全性良好。