75岁及以上老年血透患者生活质量及影响因素

郑志贵 何东元 陈建国

(浙江医院肾内科，浙江 杭州 310012)

随着血液净化技术的进步，血透患者的生存时间逐渐延长，同时越来越多的高龄终末期肾脏病患者达到血液透析状态。 老年血透患者由于器官功能减退、营养状况差、并发症多、血管通路建立和维持困难等因素而面临更低的生活质量和生存率〔1，2〕。现代医学在实施多举措提高此类患者的生存率同时也越来越重视研究生活质量这个领域，发掘通过对其改善提高后的重要意义〔1〕。本研究旨在了解75岁及以上老年患者生活质量现状并进一步分析影响该人群生活质量的相关因素。

1 资料与方法

1.1入选条件 2015年7月至2019年5月浙江医院肾内科诊断为慢性肾脏病5期进入维持性血透阶段持续3个月以上，年龄≥75岁，无交流障碍的患者64例(实验组)。排除标准：(1)因急性肾损伤而行血透患者；(2)存在急重症含心力衰竭、血管通路并发症、严重感染、恶性肿瘤晚期等而住院的患者。另选取相同标准下年龄<75岁的患者60例作为对照组。

1.2临床资料 含性别、年龄、婚姻状况、文化程度、体重指数(BMI)、原发病、血管通路、合并的慢性疾病等一般资料及血红蛋白、血清铁、白蛋白、尿酸、血钙、血磷、甲状旁腺素等相关实验室指标及透析充分性指标(KT/V)。

1.3相关定义

1.3.1透析充分性指标 Kt/V=-In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中In为自然对数；R取〔透析后(BUN)〕÷(透析前BUN)；t是1次透析的时间，单位：h；UF 为超滤量，单位：L；W是患者透析后体重，单位：公斤。

1.3.2睡眠质量评估 采用匹兹堡睡眠质量指数量表，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7 个因子，每个因子按0、1、2、3计分，累计各因子得分为匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)总分，总分0 ～ 21 分，得分越高表示睡眠质量越差。

1.3.3生活质量评估 以简明健康状况简表(SF-36)对生活质量进行评分，其包含健康相关生活质量8个方面：生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)，通过因子分析法将8个维度转化为生理健康(PCS)总分(前4个维度)和精神健康(MCS)总分(后4个维度)。

1.4主观综合性营养状况(SGA)评估 主要依据体重下降程度、饮食改变情况、消化道症状、生理功能状况、皮下脂肪和肌肉消耗程度、水肿等6个方面进行综合评估。参照Detsky标准〔3〕将其分为：A组-营养良好，B组-轻至中度营养不良，C组-重度营养不良。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、多元线性逐步回归分析。

2 结 果

2.1基本资料 两组间性别比较无显著差异，实验组以高血压肾病最常见，而对照组中最常见为原发肾小球疾病。实验组血管通路以长期血透导管为主，显著高于对照组。实验组高血压、脑血管疾病比例显著高于对照组(P<0.05)。实验组血清白蛋白、血红蛋白水平、血清铁、甲状旁腺素(PTH)及BMI指数均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2生活质量评估 与对照组相比，实验组除BP外的其余维度得分均显著低于对照组(均P<0.01)。见表2。

表2 两组生活质量比较分)

2.3影响因素分析 单因素影响因素分析提示显著影响高龄血透患者生理健康总分的因素：透析时间、白蛋白水平、血红蛋白水平、BMI水平、SGA、糖尿病和心脏疾病(P<0.05)，影响心理健康总分的因素有性别、透析时间、文化程度、工作状态、婚姻状态、SGA、睡眠质量、血红蛋白、白蛋白水平、糖尿病、心脏疾病和文化程度(P<0.05)。见表3。

表3 75岁以上老年血透患者各变量与生理健康总分和精神健康总分的单因素分析

多因素回归分析影响高龄血透患者生理健康总分的因素有：白蛋白、血红蛋白水平、BMI、糖尿病和心脏疾病(P<0.05)，影响心理健康总分的因素有性别、婚姻状态、睡眠质量和文化程度(P<0.05)。见表4和表5。

表4 75岁及以上老年血透患者生理健康总分影响因素多元线性逐步回归分析

表5 75岁及以上老年血透患者精神健康总分影响因素多元线性逐步回归分析

3 讨 论

当代血液净化技术发展已使得终末期肾脏病的治疗突破年龄限制，越来越多的高龄患者通过血液透析得以生存。然而随着现代医学模式由传统的生物医学转向生物-心理-社会医学模式转变，慢性肾衰的治疗不再局限于症状的缓解和生命的维持，而是全面关注患者的生理、心理和社会功能的恢复和改善。年龄是影响血液透析患者生活质量的重要因素之一〔1，2〕。老年血透患者无论生理功能或心理状态均差于年轻患者，迫切需要相关医学工作者、家庭成员甚至整个社会对此类特殊人群的关注和支持，以促进他们的生理、心理及社会功能的康复。而与传统的生物指标只局限于了解生理功能相比，生活质量的评估还关注患者的心理和社会功能，已被重视并广泛运用于对血液透析人群预后的评估〔4，5〕。

Hajian等〔6〕发现，血透患者躯体疼痛评分亦低于健康人群，本研究结果显示老年人群和非老年人群之间躯体疼痛维度无明显差异，可能原因为躯体疼痛易被识别重视且能及时得到处理。而两群体间评分差值最大的项目在活力值维度，考虑与老年血透患者本身生理功能减退、合并慢性病多、血透耐受性差、经济及心理支持少有关。

在众多影响血液透析患者生活质量的因素中，营养状况的重要性已多次得到证实〔7，8〕。营养不良既是血液透析相关并发症，同时也是影响老年血液透析患者生存的危险因素〔7〕。长期的营养不良不仅可以导致免疫功能低下进而增加感染风险，还可进一步加重微炎症状态，两者可与动脉硬化构成营养不良-炎症-动脉硬化综合征(MIA)，增加了老年血透患者不良预后的发生。此外，营养不良持续发生还可导致贫血难以纠正，血透耐受性差，进而升高心源性事件的发生率〔7〕。本研究除了通过观察到白蛋白、SGA、BMI等指数存在与患者生活质量的密切关系从而证实了之前的观点外还发现：贫血本身也是影响高龄血透患者生活质量的独立危险因素，与之前的研究结论相符〔9〕。因此，对于老年血透患者，积极纠正营养不良，改善贫血可提高生活质量，从而改善远期预后。

老年血透人群另一特点是合并各类慢性疾病如糖尿病、心脏疾病比例较年轻患者高〔10〕。一项针对532例血透患者前瞻性队列研究发现〔11〕：伴有糖尿病的血透患者无论生活质量或生存率均显著低于不伴有糖尿病者，作者分析可能与前者更高的心血管疾病发生率有关。本次观察同样发现合并糖尿病、心脏疾病为影响老年血透患者的生活质量的独立因素。因糖尿病各类并发症及与之密切相关的心脏疾病均可直接或间接影响到患者生理心理功能，从而降低其生活质量和远期生存〔12〕。

除上述外，另有几个因素可影响老年血透患者的生活质量。本研究发现：女性较男性更易出现较低的生活质量，与Cavalcante等〔13〕结论一致，推测可能与老年女性患病后较男性更易缺乏家庭支持有关。而较差的睡眠质量同样可影响老年血透患者的生活质量。Turkmen等〔14〕研究显示：71%的高龄血透患者存在睡眠障碍，且与较高的抑郁症发生率和较低的生活质量有关。研究亦发现睡眠质量是影响老年血透患者生活质量的重要因素之一，提示改善睡眠质量有助于提高该类人群的生活质量〔15，16〕。本研究还发现婚姻状况是影响老年血透患者生活质量的另一大因素，良好的婚姻质量能提供更好的家庭支持和护理，更有利于在繁重而持续的血透治疗中保持一定的生活质量。而教育水平之前也被证实有助于提高血透患者的生活质量〔13〕，我们的观察中也得出类似结论，因较高文化程度意味着更高的收入、医保待遇，更多的精神支持和自我心理纾解能力，以及更高水平的健康意识和更科学的生活方式。

本文存在一些不足之处，如仅为单中心研究，且样本量较少，个别患者自评过程中可能存在沟通障碍导致信息偏倚，影响最终统计结果，未来仍需要更多的临床研究提供更详实客观的数据。