阿司匹林对结直肠癌4，5-二磷酸磷脂酰肌醇3激酶基因突变病人生存获益的Meta分析

施星月，李胜利，刘峰林，韩正祥

作者单位：1徐州医科大学附属医院，a肿瘤内科，b信息科，江苏 徐州221006；2徐州市中医院肿瘤内科，江苏 徐州221003

结直肠癌的发病率在全世界恶性肿瘤中位居第三位，死亡率位于第四位。迫切需要更有效的辅助治疗以进一步提高病人的生存率。

磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）是一种促进细胞增殖、生长的激酶，CRC病人中有10%～20%发生4，5-二磷酸磷脂酰肌醇3激酶（PIK3CA）的突变，最新研究表明，与PIK3CA野生型结直肠癌病人相比，PIK3CA突变型病人特异性死亡率明显增加。因此，结直肠癌在进行化学治疗的同时，有必要联合针对PIK3CA的相关治疗来进一步延长病人的生存期。

阿司匹林是非甾体类抗炎药的一种，属于非选择性环氧化酶抑制药，服用低剂量阿司匹林可预防心血管疾病。近期研究表明，服用阿司匹林可以降低结直肠肿瘤的特异性死亡率和总死亡率。阿司匹林的疗效可能与PIK3CA突变状态有关，阻断PIK3CA通路，在抑制结直肠癌病人癌细胞生长和转移中起重要作用。尽管先前进行了一些荟萃分析，并证实了阿司匹林与结直肠癌之间预后生存和特异性生存的关系，但没有显示诊断后使用阿司匹林与结直肠癌PIK3CA突变病人的预后之间的关联。近年来部分研究表明，PIK3CA突变型结直肠癌病人诊断后使用阿司匹林比PIK3CA野生型的病人具有更好的特异性和总生存率，但这些研究大部分存在质量参差不齐、样本量小等临床试验的限制，导致疗效存在差异，临床应用缺乏统一标准。因此，我们根据流行病学指南中的观察性研究的荟萃分析进行了这个系统的分析，以综合评价目前阿司匹林对于PIK3CA突变的结直肠癌预后的作用。

1 材料与方法

1.1 检索策略

文献检索时限为2000年3月至2019年5月，文献包含PIK3CA突变的结直肠癌诊断后常规使用阿司匹林与病人存活率之间的关系。通过计算机检索万方数据库、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、PubMed，Embase和Cochrane等数据库，采用主题词和自由词进行检索，检索词包括：结直肠癌或（colorectal carcinoma or Colorectal Cancer）、阿司匹林（Aspirin）、PIK3CA突变或（PIK3CA Mutation）、随机对照试验（RCT）、队列研究（cohort study）或病例对照研究（case control study）、荟萃分析（meta-analysis）。电子搜索没有任何语言限制。

1.2 纳入和排除标准

首先筛选所有标题/摘要，然后筛选可能有关的全文。纳入标准：（1）该研究表明了诊断后使用阿司匹林与携带PIK3CA突变的结直肠癌风险之间的关系；（2）有病例组（PIK3CA突变的结直肠癌）和对照组（PIK3CA野生型的结直肠癌）；（3）大肠癌确诊后定期服用阿司匹林；（4）该研究是随机对照研究、队列研究或病例对照研究；（5）每项研究至少包括10例病人。排除标准：（1）重复发表的文献；（2）在确诊结直肠癌之前使用阿司匹林；（3）没有足够的数据；（4）综述类文献、会议报道、病例报告或存在设计缺陷的文献。

1.3 数据提取与质量评估

由两位作者按照统一标准分别独立提取数据，包括第一作者的姓名、文献发表年份、地区、样本量、研究设计类型、年龄、随访时间、剂量以及持续时间。若存在分歧，再通过与其他作者共同对原始文献进行重新评估决定。对于缺少的信息，尝试与原研究的作者联系。

质量评估由其中两位作者独立进行，参考原始文献后，由另一位作者对信息进行了独立的审查和裁决。参照Newcastle-Ottawa scale（NOS）文献质量评价量表对纳入的文献进行质量评分。NOS主要从如下3个方面评价文献质量：选择性、可比性、暴露因素。每项研究均由其中两位作者进行独立评分，分歧点由第3位作者裁定。如果评分≥9分，则该研究被归为高质量；如果评分为5～8分，则被归为中等质量；如果评分＜5，则归为低质量。

1.4 统计学方法

应用Stata/SE12.0软件进行Meta分析，以评估PIK3CA突变型或野生型结直肠癌病人诊断后使用阿司匹林与总生存率的关系。采用

I

指数评估纳入研究之间的异质性大小；

I

值分别为25%、50%和75%，分别反映了轻度、中度和重度异质性。当

P

＜0.1且

I

＞50%时，使用随机效应模型测量风险比（

HR

）及其95%

CI

，否则采用固定效应模型。采用漏斗图评估是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索1 023篇符合条件的文章，通过剔除评论、病例报告以及与本研究不相关的文章，剩余16篇文章。在这16篇文章中，排除没有关注使用阿司匹林与PIK3CA突变型结直肠癌的相关性的文献。最后，共纳入6项研究（5项前瞻性队列研究和1项病例对照研究）。总计5 574例结直肠癌，纳入文献的特征汇总见表1。

2.2 Meta分析结果

根据PIK3CA突变状态进行分组分析。结果表明，在PIK3CA基因突变的病人中，诊断后使用阿司匹林与未使用的病人相比，异质性检验显示，各项研究之间不存在统计学异质性（

P

=0.610，

I

=0.0%），采用固定效应模型，PIK3CA突变型结直肠癌病人诊断后使用阿司匹林明显延长总生存率（

HR

=0.67，95%

CI

：0.48～0.93，6项研究；图1）。

表1纳入文献的基本特征汇总

在PIK3CA野生型结直肠癌病人中，诊断后使用阿司匹林与未使用的病人相比，异质性检验显示，各项研究之间存在统计学异质性（

P

=0.000，

I

=83.4%），排除临床异质性后采用随机效应模型，PIK3CA野生型结直肠癌病人诊断后常规使用阿司匹林与总生存率没有关系（

HR

=0.97，95%

CI

：0.66～1.44，5项研究；图1）。

图1 根据结直肠癌PIK3CA突变状态使用阿司匹林的风险和总体存活率的森林图

2.3 发表偏倚分析

采用Begg检验和Egger检验进行评估。结果表明，在本荟萃分析中，诊断后使用阿司匹林与结直肠癌的总生存率之间无明显发表偏倚（Begg检验

P

=0.053；Egger检验

P

=0.148；图2），漏斗图基本呈对称分布。

图2 定性评估偏倚漏斗图

3 讨论

近几十年来，结直肠癌的治疗发生了巨大变化，以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药与结直肠癌PIK3CA突变状态风险之间的研究正迅速引起人们的关注。根据PIK3CA基因的状态我们进行了此荟萃分析，结果表明：PIK3CA突变结直肠癌病人诊断后使用阿司匹林可提高总生存率（

P

＜0.05），而PIK3CA野生型结直肠癌病人无明显生存获益（

P

＞0.05）。我们的发现支持常规使用阿司匹林作为具有PIK3CA突变的结直肠癌的辅助治疗方法。但我们的发现的分子机制有待进一步研究。Gu等指出，与PIK3CA野生型结肠癌细胞相比，阿司匹林在PIK3CA突变的结肠癌细胞中更容易引起细胞周期停滞，诱导细胞凋亡并导致细胞活力丧失，这些发现支持使用阿司匹林治疗PIK3CA突变型结肠癌病人。Liao等表明，阿司匹林可能参与了PI3K（磷脂酰肌醇3-激酶）信号通路，导致PI3K的上调，从而增强了PTGS2（环加氧酶2）和前列腺素的活性，这可能与预防结直肠癌病人病情进展有关。Domingo等还揭示了阿司匹林参与了PI3K-Akt通路，诱导了环氧合酶-2（COX-2）mRNA的形成，这可能与降低结直肠癌发展的风险有关。然而，也有研究与上述结果相反，Reimers等和Murphy等表明，使用阿司匹林与结直肠癌PIK3CA突变病人的存活率无关，研究类型的不同、病人年龄的差异、病人的健康状况等可能是导致这一结果的原因。结合临床前所有相关研究数据，我们的荟萃分析结果显示诊断后常规使用阿司匹林可提高PIK3CA突变结直肠癌病人总生存率。PIK3CA突变可作为肿瘤生物标志物，预测新诊断为结直肠癌的病人对开始阿司匹林治疗的反应。

我们的研究具有一些优点，我们对数据库进行了广泛的搜索，并提供了更可靠的统计结果。但是由于组分析中存在很大的异质性，我们的研究也存在局限性。首先该荟萃分析中阿司匹林使用剂量以及阿司匹林使用时间的差异可能导致研究的准确度较低，阿司匹林治疗的生存获益不够明显。其次纳入的研究是在不同背景下进行的，例如病人的性别、年龄、吸烟状况、饮酒、体重指数和合并症等不同，这将导致研究之间存在异质性。最后本荟萃分析中仅发表了观察性研究，它们存在偏倚可能性很大。同时存在一些变量的异质性，由于结直肠癌分期和结直肠癌治疗方式不同，可能会对总体结果产生潜在影响。并且当前的荟萃分析仅包括已发表的研究，样本量较小。因此，期待后续研究能够克服以上缺陷，从而得到更客观可靠的临床证据。