A2DS2评分联合中性粒细胞与淋巴细胞比值对卒中相关性肺炎的预测价值

宋雅妹 邢佳 张谨超 崔朝勃 张菊香 王晶

脑卒中是由于脑血管发生病变引起脑实质受损继而引发功能性障碍的严重疾病，致残率和致死率均较高[1]。卒中相关性肺炎(SAP)是指脑卒中患者无原发肺部感染、非机械通气情况下在发病7天内新出现的肺炎[2]。SAP不仅延长患者住院时间，增加住院医疗费用，且大大增加了其死亡风险[3]。年龄、心房颤动、吞咽功能障碍、性别、脑卒中严重程度(A2DS2)评分是目前评价SAP常用的量表之一，操作简便，检测费用较低，适合在基层医院推广使用[4]，但因缺少生化指标支撑，A2DS2评分不能全面反映患者炎症程度，单独使用该评分对SAP患者病情评估和预后预测的价值有限。SAP的发生机制主要为脑卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸及免疫抑制等。在出现免疫抑制后，中性粒细胞(NEUT)与淋巴细胞(LY)比值(NLR)发生改变[5]。目前，NLR已广泛用于实体肿瘤和肺炎等病情和预后的评估[6-7]。本研究通过评估A2DS2评分联合NLR预测SAP风险的价值，旨在提供一种简便易行且敏感度和特异度均较高的SAP早期诊断方法。

对象与方法

1.对象：2018年1月～2019年12月就诊于我院的脑卒中患者226例。纳入标准：(1)符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[8]中的诊断标准；(2)发病48小时内就诊住院；(3)经头颅CT和(或)MRI检查确诊为脑卒中。排除标准：(1)6个月内曾发生过脑卒中；(2)入院前即已发生肺部感染；(3)患有恶性肿瘤、免疫缺陷或其他中枢神经系统疾病等；(4)使用免疫抑制剂等。根据是否合并SAP将其分为SAP组(124例)和非SAP组(102例)。SAP的诊断标准[9]：同时符合以下3项：(1)至少符合以下1项：①无其他明确原因出现发热；②WBC计数≤4×109/L或≥10×109/L；③年龄≥70岁，无其他明确原因出现意识状态改变。(2)至少符合以下两项：①新出现的脓痰，或24小时内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加；②新出现或加重的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促(呼吸频率>25次/分)；③肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音；④气体交换障碍：如低氧血症[动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)≤300]，需氧量增加。(3)胸部影像学检查发现新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。

2.方法：收集患者入院时的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、疾病史(包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、心房颤动)、吞咽困难及充血性心力衰竭情况、脑卒中类型(脑出血和缺血性卒中)、血压、发病至采血时间。脑卒中严重程度采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)和A2DS2评分评估。NIHSS评分标准[9]：≤8分为轻度卒中，9～15分为中度卒中，≥16分为重度卒中。A2DS2评分标准[4]：年龄≥75岁计1分，男性计1分，心房颤动计1分，吞咽困难计2分，脑卒中严重程度共5分(NIHSS评分≤4分计0分，5～15分计3分，≥16分计5分)。入院次日清晨空腹抽取患者外周血检测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、WBC计数、NEUT计数及LY计数，计算NLR。

结 果

1.两组患者临床资料比较：SAP组患者年龄、有吸烟史、心房颤动病史、吞咽困难及缺血性脑卒中患者比例、NIHSS评分及A2DS2评分均高于非SAP组(P<0.05)。两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较[例，(%)]

2.两组患者实验室检查结果比较：SAP组患者WBC计数、NEUT计数及NLR均高于非SAP组，LY计数低于非SAP组(P<0.05)。两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室检查结果比较

3.SAP危险因素的多元logistic回归分析：在校正其他混杂因素后，A2DS2评分(OR=1.278，95%CI0.912～2.135，P=0.021)和NLR(OR=1.639 95%CI1.527～2.642,P<0.029)均是SAP的独立危险因素。

4.A2DS2评分、NLR对SAP的预测价值：A2DS2评分预测SAP的ROC曲线下面积(AUC)为0.823(95%CI0.767～0.880)，当最佳截断值为5.14分时，敏感度为72.6%，特异度为87.3%；NLR预测SAP的AUC为0.83(95%CI0.786～0.890)，当最佳截断值为3.21时，敏感度为73.4%，特异度为78.4%。A2DS2评分联合NLR预测SAP的AUC为0.907(95%CI0.868～0.947)，敏感度为86.3%，特异度为84.3%。A2DS2评分联合NLR预测SAP的AUC高于单一指标(P<0.05)。

讨 论

SAP是脑卒中的常见并发症之一，多发于脑卒中急性期，是导致脑卒中患者死亡的危险因素之一。目前有关SAP的炎性标志物主要集中于WBC计数、白细胞介素(IL)-6、降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)等[10-11]。NEUT和LY是外周血白细胞的主要成分，NEUT主要参与固有免疫即非特异性炎症反应，LY主要参与适应性免疫。NLR作为一种易获取的新型炎症指标，是NEUT和LY二者的结合，更能反映全身炎症状态，对成人和儿童肺炎的预测价值均较高[12-14]。

本研究结果显示，SAP组患者年龄及有吸烟史、心房颤动病史、吞咽困难、缺血性卒中患者比例、NIHSS评分均高于非SAP组。既往研究结果表明，高龄脑卒中患者保护性反射减弱，更容易罹患SAP[15]。长期吸烟者的肺部抵抗力下降，容易遭受侵害。吞咽困难患者更易误吸从而引起SAP。NIHSS评分越高，卒中程度越重的患者，身体机能越差，发生SAP的风险大大增加[16]。而心房颤动容易诱发心源性栓塞，导致脑梗死，使患者出现意识障碍，发生误吸而出现SAP。A2DS2评分基本包括了上述SAP的危险因素。本研究结果显示SAP组患者A2DS2评分高于非SAP组，SAP组患者WBC计数、NEUT计数及NLR均高于非SAP组，LY计数低于非SAP组，这可能与免疫功能失衡有关。脑卒中患者体内的促炎因子分泌增多，引起交感神经兴奋而抑制了免疫功能，导致WBC和HEOT增多，LY和单核细胞减少，从而使NLR发生改变[17]。

本研究结果显示，A2DS2评分和NLR均是SAP的独立危险因素，ROC曲线分析结果显示，A2DS2评分、NLR预测SAP的AUC分别为0.823、0.838，A2DS2评分联合NLR预测SAP的AUC达0.907，高于单一指标，当最佳截断值为0.706时，A2DS2评分联合NLR预测SAP的敏感性较高。因此，在临床工作中，尤其是当需要在短时间内迅速评估SAP的发生风险时，应结合A2DS2评分和NLR二者进行综合评估，监测A2DS2评分和NLR，做到早期识别、早期预防，尽量减少SAP的发生。

综上所述，A2DS2评分联合NLR对SAP具有良好的预测价值，值得临床推广应用。