社区老年人潜在不适当用药与衰弱的相关性

单青，胡波，陈孟莉

(中国人民解放军总医院：1研究生院，2药剂科，北京 100853)

据统计，我国约7.0%的社区老年人受衰弱困扰[1]。衰弱是一种高度虚弱的状态，是躯体、认知、心理和社会缺陷的复杂相互作用。与健壮老年人相比，衰弱老年人对外部压力适应力下降，行动不便，对外界辅助依赖性更大，对多重用药的耐受性更差，药物治疗主要用于症状缓解及保持机能[2]。潜在不适当用药(potentially inappropriate medication，PIM)是指药物的潜在不良风险可能超过预期获益。然而，PIM和衰弱之间的关系仍未得到很好的验证，可能多重用药增加了PIM的使用，进而增加了可避免的住院和死亡风险[3]。也可能与某一类特定的PIM使用相关，如镇静催眠类药物可导致跌倒，进而导致衰弱[4]。本研究使用中国标准筛查社区老年患者PIM，并研究PIM、神经系统PIM与衰弱的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年12月至2019年3月于北京某社区符合纳入标准的老年人进行观察性研究。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)使用埃德蒙德衰弱量表确定衰弱状态；(3)可获得规律用药完整清单；(4)签订知情同意书。排除标准:(1)拒绝参与本研究；(2)重症和疾病终末期患者；(3)无法获得完整信息。本研究方案已通过中国人民解放军总医院伦理委员会批准(伦理批准号：S2019-168-01)。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 使用调查问卷收集患者资料，包括性别、年龄、身高、体质量、吸烟、饮酒情况、婚姻状况、文化程度、收入情况、照护情况、患病情况及药物使用情况。

1.2.2 PIM筛查 使用《中国老年人潜在不适当用药目录》判断PIM。中国标准于2017年发布，包括13大类72种/类不适当药物的风险点和用药建议，以及27种疾病状态下44种/类用药风险点与使用建议[5]。神经系统PIM为中国标准中的神经系统PIM。

1.2.3 衰弱评估 使用埃德蒙德衰弱量表(Edmonton frailty scale，EFS)评估衰弱。该量表有13项内容，包括认知能力、一般健康状况、功能独立性、社会支持、药物使用、营养、情绪、控制力和功能表现9个维度，由Rolfson等[6]于2006年在原始版本的衰弱表型上进行扩展。分数越高衰弱程度越严重，最高为17分，0～4分健壮(fit), 5～6分表现衰弱(unfit), 7～8分轻度衰弱(mildly frail), 9～10分中度衰弱(moderately frail), 11～17分严重衰弱(severely frail)，其中≥5分为衰弱。

1.2.4 共病评价 使用查尔森共病指数(Charlson comorbidity index，CCI)评估共病情况。CCI由Charlson等[7]于1987 年参考不同疾病对患者1 年死亡率的相对危险度开发。CCI 包括疾病评估、严重程度评估和评分系统。其中疾病评估包括19项疾病，根据疾病严重程度权重分别赋予1、2、3 和6分以评估严重程度；并根据年龄调整分值，50～59岁计1分，每增加10岁增加1分。

1.3 质量控制

研究人员使用统一的仪器设备，按照统一标准进行身高、体质量的测量。经过统一培训后的专职2名医师及1名药师对参与者进行病史询问和药物使用情况调查，并负责PIM、EFS评估及CCI计算。两名工作人员分别核查患者药物信息，判断并记录PIM，若有分歧由通信作者陈孟莉主任药师进行最终评判。在PIM评估过程中，2位审阅者单独进行，互不干扰。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 研究对象基本信息与PIM使用

共565例患者参与本研究，其中重复参与2例，未做EFS评估1例，最终纳入562例。其中男性188例，女性374例；年龄65～97岁，平均85(82,88)岁；平均用药中位数为6种，其中390例(69.4%)是多重用药，173例(30.7%)使用超过10种药物患者。采用中国标准筛查PIM，使用至少1种PIM患者391例(69.6%)。PIM数量范围为1～4种，人均使用1种。单因素分析显示，PIM使用在年龄、性别、照护情况、收入、药物数量、多重用药、CCI评分及衰弱评分中差异有统计学意义(P<0.05；表1)。中位数年龄84岁、男性、由保姆照护、收入在1.5万以上、使用更多药物、超多重用药、共病及衰弱患者PIM使用占比更高。

表1 研究对象基本信息

使用频率最高5种PIM为艾司唑仑、氯吡格雷、胰岛素(滑动剂量)、唑吡坦及螺内酯；使用神经系统PIM 134例(23.8%)，最常用神经系统PIM为艾司唑仑、唑吡坦、地西泮、尼麦角林及劳拉西泮，详见表2。

表2 中国标准筛选前5位潜在不适当用药种类

2.2 衰弱发生情况

根据埃德蒙德衰弱评分，衰弱患者314例(55.9%)，其中136例(24.2%)表现衰弱，91例(16.2%)轻度衰弱，55例(9.8%)中度衰弱，32例(5.7%)重度衰弱。单因素相关分析显示，衰弱程度和参与者的年龄(P<0.001)、CCI(P<0.001)、多重用药(P<0.001)以及PIM使用数量差异显著(P<0.001；表3)。年龄越大、CCI评分越高、多重用药及PIM使用数量多的患者应注意评估衰弱。

表3 衰弱临床特征

2.3 PIM与衰弱的关系

调整多个混杂因素后，神经系统PIM与衰弱显著且独立相关(OR=1.597，95%CI1.051～2.428)。在未经调整的模型(OR=2.219，95%CI1.506～3.009)及针对年龄和性别进行调整的模型(OR=1.940，95%CI1.337～2.816)中，PIM与衰弱显著相关。但是，将多重用药纳入调整模型后差异无统计学意义，将多个因素纳入调整后OR值进一步降低(表4)。

表4 PIM与衰弱的相关性

3 讨 论

本研究发现，北京某社区老年患者人均用药中位数为6种，其中390例(69.4%)为多重用药，173例(30.7%)使用超过10种药物。PIM使用率为69.6%(391/562)，使用数量在1～4种，人均使用1种。中国标准筛查社区老年人PIM使用率12.9%～62.0%[8,9]，但最近有一项社区老年人现况调查显示，老年共病患者达81.0%，多重用药率达75.3%，平均用药5.7种[10]，与本研究结果一致。

本研究中，使用频率最高的5种PIM为艾司唑仑、氯吡格雷、胰岛素(滑动剂量)、唑吡坦及螺内酯。这与此前Huang等[11]和刘晓瑞等[12]的研究类结果类似。本研究中PIM使用在年龄、性别、照护情况、收入、多重用药、衰弱评分以及CCI评分差异显著，其原因可能为共病老年患者，使用更多药物，表现更衰弱，在经济条件允许的情况下需要护理人员进行日常照护，从而使用更多的PIM。因而在日常接诊过程中，应更加关注以上特征的老年患者用药情况。

本研究最终确定314例(55.9%)社区老年人衰弱，远高于He等[13]10%(95%CI8%～12%，P<0.05)的结果。在衰弱的9个维度中，药物使用、营养与PIM使用有显著差异。单因素分析结果显示，衰弱程度与年龄、CCI、多重用药以及PIM数量存在显著差异。这与其他研究结果一致，年龄增长、共病状态、使用超过5种以上药物、使用PIM，均与衰弱相关[13,14]。

本研究发现神经系统PIM与衰弱密切相关。我国学者王鹏等[15]发现衰弱量表得分和PIM相关，但并非其危险因素。多重用药、PIM与衰弱显著相关(OR=1.17，P<0.05)，但在调整变量后只有抗胆碱能PIM与衰弱显著相关[16]。Muhlack等[17]在2 865例年龄≥65岁的社区居民中进行长达8年的研究显示，不论使用哪种PIM筛查工具，在调整药物使用数量后PIM与衰弱均无统计学关联，但Beers标准中痴呆症PIM仍与衰弱存在显著相关(OR=1.19，95%CI0.84～1.68)。国外的研究将焦点聚集在治疗痴呆的抗胆碱能药物上，发现抗胆碱能药物的使用可加重衰弱老年人认知功能减退的风险[18]。而中国标准中的神经系统PIM包括抗焦虑药劳拉西泮、艾司唑仑、氯硝西泮等，抗胆碱能药物苯海索，镇静催眠类药物阿普唑仑、唑吡坦、地西泮及巴比妥类，以及周围血管扩张药尼麦角林及二氢麦角碱[5]。这些药物本身可导致跌倒及机动车事故而导致衰弱，可降低肌肉强度[19]，导致步行速度减低，锻炼减少。因此，有必要进一步研究神经系统PIM的具体某类药物对衰弱的影响。

本研究的局限性：本研究只涉及了PIM与衰弱、跌倒的横断面关联，对于纵向型研究并未涉及。需要进一步研究具体哪类药物与衰弱存在相关性。有报道指出PIM 与Frail量表、衰弱指数有关[15,20]，本研究仅使用埃德蒙德衰弱量表，需完善不同衰弱量表与PIM相关性的差异研究。

综上，本研究表明社区老年患者PIM使用率及衰弱比率均较高。神经系统PIM与衰弱有显著且独立相关。临床医师及药师应注意对高龄、共病、多重用药患者进行衰弱评估，避免使用PIM，特别是精神系统PIM。