基于2019年版Beers标准评价老年住院患者潜在不适当用药的价值

李燕华，李翠红，丁莉，欧阳永仙，李丛元*

(1昆明医科大学附属延安医院药学部，昆明 650051；2昆明医科大学药学院，昆明 650500)

近年来随着老年人数量的急剧增多，我国已步入老龄化社会，并成为世界上老年人口最多的国家。多病共存、多重用药的情况在老年患者中普遍存在，药动学和药效学随着年龄的增长和生理机能的减退而出现与之相关的一系列变化，使老年患者发生药物不良反应、药物相互作用等用药相关风险明显增高[1,2]。Beers标准是避免老年人潜在不适当用药(potential inappropriate medication，PIM)的实用工具，其主要作用在于指导医务工作者为老年患者选择适当的药物，确保老年人的用药安全[3]，其在国外已被广泛用于社区养老院、家庭、门诊和住院的老年患者[4-6],同时也被用于特殊疾病老年患者的用药风险评价[7,8]，为减少老年患者药物不良反应(adverse drug reactions，ADR)的发生起着重要作用[9]。Beers标准由美国老年医学会进行更新，2019年1月29日最近一次更新除了保留2015年版标准中的5种类型[10]，还针对具体内容进行了更新，如增加或修改抗血栓药物的标准，对许多药物的评价标准依据给出更详细的释义，某些既往标准中药物因已不在美国使用或较少使用、或因不具有年龄风险特性而从标准中剔除[11]。国内的PIM判断标准于2017年首次发布，但缺乏对于药物之间相互作用及肝、肾功能不全患者的潜在用药风险的阐述[12]。为了对老年住院患者PIM情况进行较全面的评价，本研究采用最新版的Beers标准作为依据，回顾性分析昆明医科大学附属延安医院2019年5月至11月的老年出院患者的用药情况，以期为老年患者的用药安全提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过医院信息系统收集2019年5月至11月昆明医科大学附属延安医院6个病区728例老年出院患者的病历资料。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)3 d<住院时间≤30 d；(3)至少服用1种药物；(4)≥2次因同种疾病住院的病例仅入选首次住院病历。排除标准：(1)住院信息记录不全；(2)姑息治疗及临终关怀者；(3)死亡病例。

1.2 调查方法

回顾性分析医院信息系统调取的患者资料，包括科别、性别、年龄、住院天数、疾病诊断和患者住院期间药物使用情况(注射剂溶媒、外用制剂和中成药等除外)。

1.3 评价标准

2019年版Beers标准共包含5项评价内容[13]：老年患者PIM标准、老年患者与疾病状态相关的PIM、老年患者应谨慎使用的药物、老年患者应避免的药物-药物间相互作用、需要根据老年患者的肾功能避免或减量使用的药物[13]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 患者临床资料

728例老年出院患者，男422例，女306例；年龄(73.82±6.36)岁；住院天数(8.13±3.10)d；疾病种类(6.01±3.42)种；住院期间用药种类(8.36±3.70)种。其中发生PIM(PIM组)308例，未发生PIM(Non-PIM 组)420例(表1)。

2.2 PIM发生情况

728份病例中，使用Beers标准内收录药物34种，占标准中总药物数的14.05%。根据2019年版Beers标准，308例(42.31%)存在至少1种PIM，PIM最高频次为4种。其中190例(26.10%)存在1种PIM，61例(8.38%)存在2种PIM，57例(7.83%)存在≥3种PIM，共发生PIM问题490次。2组患者年龄、住院天数、疾病种类和用药种类数比较，差异有统计学意义(P<0.01；表1)。

表1 2组患者临床资料比较

2.3 与药物相关的PIM情况

2.4 与疾病状态相关的PIM情况

与疾病状态相关的PIM共10次。其中有骨折和跌倒病史使用阿片类药物4例(40.00%)，慢性肾病4期及以上[内生肌酐清除率(creatinine clearance ratea，Ccr), Ccr<30 ml/min]使用非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)(非环氧化酶及环氧化酶选择性，口服及肠外给药)6例(60.00%)。

2.5 老年人应谨慎使用药物的情况

老年人应谨慎使用的药物中，PIM共计176次，其中阿司匹林用于年龄≥70岁老年患者的心血管疾病和结直肠癌的一级预防的使用频次最多，为124次(70.45%)；达比加群和利伐沙班使用于>75岁的静脉血栓栓塞或房颤患者12次(6.82%)；以抗精神病药物为代表的中枢神经系统药物、利尿剂、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类药用于老年患者40次(22.37%)。

2.6 老年人应避免的药物间相互作用

2.7 肾功能不全的老年人使用药物的情况

根据2019年版Beers标准，本研究发现32次肾功能不全的老年患者使用需谨慎使用的药物(包括减少用量或避免使用)螺内酯(Ccr<30 ml/min)、艾司唑仑(Ccr<30 ml/min)、利伐沙班(Ccr<50 ml/min)、依诺肝素(Ccr<30 ml/min)，分别为14次(43.75%)、12次(37.50%)、4次(12.50%)及2次(6.25%)。

3 讨 论

Beers标准(2019版)明确给出了老年人PIM列表，可以指导医师和药师的临床用药，合理规范和优化老年患者用药，减少ADR的发生，在评价和促进避免老年人PIM方面十分适用，可以在更大范围内成为改善老年患者护理的工具和战略[14]。本研究共纳入728例患者，根据2019年版Beers标准，存在PIM用药问题308例(42.31%)，共涉及490次用药。总体而言，随着年龄、住院天数、所患疾病种类和用药种类数的增加，PIM的发生率随之增高，提示临床医师应当对相应的情况给予关注。对于年龄较大、住院天数较长、共患疾病种类较多和用药种类复杂的患者尤其应注意老年患者的PIM 情况。

在各类PIM中，质子泵抑制剂药物相关的PIM占比43.75%，是药物相关的PIM 中最常见的一类。质子泵抑制剂是目前最有效的抗溃疡药物和胃酸分泌抑制剂，主要用于胃食管反流病和上消化道出血、消化性溃疡、根除幽门螺杆菌等酸相关性疾病的治疗[15]。推荐使用PPIs的疗程应<8周，不宜长期使用，长期使用有骨折(钙离子吸收障碍引起)、维生素B12缺乏、艰难梭菌感染、慢性肾病、痴呆等风险[16]。本研究纳入对象中，其住院时间的纳入时段偏短、多为预防性使用，缺乏预防性应用PPI指征[17]等可能是导致PPIs在该院PIM占比较高的原因。

药物相关PIM中居第3位的是内分泌系统药物，主要涉及速效或短效胰岛素和格列美脲。短效和速效胰岛素控制血糖需每日多次注射，血糖水平不平稳，存在低血糖风险，因此，只有在使用了长效或基础胰岛素的前提下才可考虑给予老年糖尿病患者速效或短效胰岛素。长效磺脲类药物(格列美脲)，每天仅需服用1次，患者依从性更好,选用频次较高，但最新版的Beers标准认为它有较高的引起老年人严重或长期低血糖的风险，应避免使用。

当患者处于某种病理状态时，药物的不良反应相应增加。如骨折和跌倒病史的老年患者使用阿片类药物，可能会引起共济失调，精神运动功能受损，晕厥及跌倒；慢性肾病4期及以上使用NSAIDs会增加急性肾损伤和肾功能进一步衰退的风险，这些情况均应避免使用。

阿司匹林大出血的风险在老年人中显著增加，阿司匹林通常用于已患有心血管疾病的老年人的二级预防；2019年版Beers标准将阿司匹林慎用于老年人的年龄阈值由2015版的80岁降为70岁。老年人使用阿司匹林引起大出血的风险显著增加，用于心血管疾病一级预防的利弊有待进一步论证和研究。抗精神病药、利尿剂、米氮平、曲马多、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，2019年版Beers标准认为这些药物可能会加重或导致抗利尿激素失调综合征或低钠血症[19]，老年人由于衰老、疾病等因素可能导致低钠血症，故建议密切监测老年人血钠水平或评估用药利弊后再谨慎使用这些药物。≥75岁的老年患者长期使用达比加群与利伐沙班治疗静脉血栓栓塞或房颤时，其消化道出血风险比华法林高，发病率比其他直接口服抗凝剂高，故应当谨慎使用。

老年人患病种数较多，联合使用多种药物的现象普遍存在。多药同服后，药物在体内的药动学过程将受到其他类药物的影响，尤其是老年人本来就处在机能衰退期，肝、肾功能逐渐减退，药物在体内代谢及排泄过程减慢，极易引起与药物相关不良反应的发生[14]。2019年版Beers标准认为RAS抑制药联合另一种RAS抑制药使用增加高血钾风险，应该避免常规用于慢性肾病3期及以下的患者。ACEI和ARB作为降压药的疗效是明确的，其降压效果类似，但对于一些高血压合并慢性肾病患者联合使用可进一步降低蛋白尿，用药同时也应该监测患者血钾，避免高血钾的发生。

同时老年人肝、肾功能减退后，药物在人体内的正常转化和排出均受到直接影响，导致老年人药物不良反应发生率明显增高。肾功能不全老年患者使用依诺肝素可出现高危出血倾向，使用艾司唑仑时中枢神经系统不良反应增加，均应当减量使用；使用螺内酯则出现高血钾，应避免使用；当Ccr<50 ml/min时，患者使用利伐沙班缺乏有效性和安全性，应当减量使用；当Ccr<30 ml/min时应当避免使用利伐沙班。

有研究报道[20]，不同年龄、住院天数、疾病种类和用药种类数的老年患者之间的PIM发生率有差异,我们的研究也得出了类似的结果。因此，应对老年住院患者进行全面系统评估，制定个体化给药方案，尽量减少用药种类，提高用药依从性，促进老年患者接受安全合理的药物治疗。

综上所述，基于2019年版Beers标准，该院老年患者的PIM涉及了所有评价内容，主要为与药物相关的PIM和老年人应谨慎使用的药物，其中又以质子泵抑制剂、中枢神经系统药物和阿司匹林用于年龄≥70岁的老年患者的心血管疾病和结直肠癌的一级预防所致的PIM最为突出，这些都是临床应当给予关注的问题，故该标准用于该院老年患者PIM评价合理有效。