DHS与PFN-A治疗老年骨质疏松性A1和A2型转子间骨折比较

王波 林章波 唐先忠

前海人寿广州总医院骨科 广东广州 510000

股骨转子间骨折是老年人群中最常见的骨科损伤之一，其与骨质疏松有关，通常是由低能量创伤引起的，但具有相当高的发病率和死亡率[1,2]。动力髋螺钉（DHS）固定自20 世纪70 年代以来被认为是治疗转子间骨折的标准治疗方法，但由于长期住院和其他一些并发症，一些研究人员提出了髓内钉作为替代手术治疗的建议[3,4]。转子间骨折的分型中，AO/OTA 分型可重复性最高，临床应用较为广泛。在治疗方面，内固定的选择上存在争议。英国指南（NICE，National Institute of clinical excellence）建议对所有的A1 型和A2 型骨折均采用髓外固定（推荐DHS）[5]。AO 学会和美国AAOS 的指南，建议对A1 型的3 个亚组和A2.1 亚组进行髓外固定，对A2.2 和A2.3 进行髓内固定[6]。

股骨近端防旋髓内钉（PFN-A）是现临床应用较为广泛的髓内钉。其具有生物力学优势，是治疗不稳定骨折的首选方法。.PFN-A 内固定臂短，可通过微创切口闭合复位内固定，既能有效减少手术组织损伤，又不影响骨折部位的血供。然而，PFN-A 具有较高的成本和复杂的置入过程。

临床上，DHS 和PFN-A 均是有代表性的常用的髓外和髓内固定物。本研究旨在比较接受DHS 和PFN-A 内置物治疗的患者的功能结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015 年1 月～2020 年1 月期间所有的采用DHS、PFN-A 内固定治疗的A1、A2 型骨质疏松新鲜闭合性转子间骨折患者。根据采用不同的内固定分为DHS 组、PFN-A 组。DHS 组男50 例，女50 例；年龄60～89 岁，平均年龄75.61±2.52 岁。损伤部位，左侧损伤36 例，右侧损伤64 例。AO 分型：A1 型：62 例、A2 型：38 例。PFN-A 组男49 例，女51 例；年龄60～90 岁，平均年龄75.53±2.64 岁。损伤部位，左侧损伤38 例，右侧损伤62 例。AO 分型：A1:59 例、A2:41 例。两组性别、年龄、受伤部位、骨折类型均无统计学差异(p >0.05)。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签订书面知情同意。

（1）年龄超过65 周岁的老年患者且骨密度值小于2.5。（2）符合A1、A2 型转子间骨折诊断的患者。（3）新鲜的闭合性单侧骨折，受伤至入院时间不超过24 小时。（4）ASA 分级可耐受麻醉的手术的患者。（5）依从性良好，坚持定期随访的病例完整患者。

1.1.2 排除标准

（1）65 岁以下的患者。（2）不符合A1、A2 型诊断的患者。（3）多发性创伤患者，有髋部骨折或同一侧手术史。（4）骨折前没有行走能力的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 DHS 组

患者在腰麻或全身麻醉下仰卧在牵引床上。在C 型臂引导下，采用牵引和轻微内旋进行闭合复位。复位不满意的患者，需术中使用骨钩或骨钉将骨折撬拨复位。取股骨外侧切口长约8～12cm，逐层显露股骨转子，沿135°角度导向器将导针插入股骨颈中心位置。测量所需刀片长度(75～100 mm)后，用特殊的DHS 刀片三重铰刀准备股骨颈，并将DHS 刀片(瑞士，Bettlach，Synths)锤入。使用4 孔135 度角钢板固定。随着牵引的释放，股骨头内的刀片被锁定，以阻止近端骨折的旋转。止血、冲洗后逐层缝合。

1.2.2 PFN-A 组

步骤同前，使用C 型臂透视确定牵引效果，在距股骨大转子2 cm 处做一个5 cm 长的皮肤切口。再次透视后确定髓内钉模型。置入引导套，以大粗隆顶点稍偏内侧插入导针适度扩髓后插入PFN-A 主钉，在瞄准器下安装螺旋刀片，后锁定远端并安装尾帽，冲洗并缝合切口。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、术中出血量、术后出血量、输血量、引流量、术后总出血量、负重时间、愈合时间、消肿时间。总出血量=术中出血量+术后出血量。隐性失血=总失血-显性失血+异体输血+引流量。

记录两组患者术前骨碱性磷酸酶（Bone-specific alkaline phosphatase,BALP)水平和术后30 天 BALP 表达水平。

该类油层上下围岩一般为高电阻率的生油岩，层内非均质性较强，岩性较复杂，灰质及白云质含量相对较高，单层厚度小于3m。测井响应特征为：自然电位明显负异常，自然伽马低值，微电极中高值差异小或无差异，声波时差255～290μs／m，电阻率一般大于4Ω·m，且含油性越好、电阻率越高。该类油层多分布在纯上6砂组，由于物性偏差，产能一般相对较低，而对于储层物性好、电性突出的油层，同样也可获得较高产能。

记录两组术后并发症，包括骨折、感染、内固定周围骨折、深静脉血栓形成、股骨头坏死和骨不连等。

记录术后末次随访的Harris 评分结果。

1.4 统计分析

用SPSS22.0 统计软件进行统计分析，数据用均值±标准差表示。组间和组内资料比较采用t 检验。计数数据以例数(N)和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。95%作为置信区间。P 值<0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 DHS 组与PFN-A 组手术指标比较 见表1

表1 DHS 组与PFN-A 组手术指标比较

2.2 DHS 组与PFN-A 组术后并发症比较

DHS 组术中发生医源性骨折1 例，术后股骨部分感染2 例，内固定周围骨折1 例，深静脉血栓形成1 例，股骨头坏死1 例，骨不连2 例，并发症发生率为8.00%。PFNA 组术中并发骨折1 例，股骨感染2 例，骨不连2例，并发症发生率为5.00%。两组并发症发生率差异无显著性(P=0.770>0.0 5)，但PFNA 组并发症种类明显少于DHS 组。

2.3 DHS 组与PFN-A 组末次随访髋关节功能评分的比较 见表2

表2 DHS 组与PFN-A 组末次随访髋关节功能评分的比较（n，%；）

表2 DHS 组与PFN-A 组末次随访髋关节功能评分的比较（n，%；）

2.4 DHS 组与PFN-A 组手术前后BALP 表达水平的比较 见表3

表3 DHS 组与PFN-A 组手术前后BALP 表达水平的比较（）

表3 DHS 组与PFN-A 组手术前后BALP 表达水平的比较（）

3 讨论

老年患者由于骨质疏松等原因，常易发生转子间骨折。考虑到老年患者可能并存多种基础疾病、营养不良和免疫力低下等情况，建议及早手术干预，以更好地促进患者的康复[7,8]。关于转子间骨折手术方式可分为髓外固定和髓内固定。髓外固定中DHS 自问世以来，一直被认为是治疗稳定型转子间骨折的金标准。但是其设计也存在抗旋能力差、应力集中、易发生内固定松动等缺点。随着内固定的发展，更符合生物力学特性的髓内固定应运而生。PFN-A 是现临床上很有代表性的髓内固定物。其具有整体稳定性更高、抗旋转、创伤小等优势。

在本研究中，PFN-A 显示出更高的稳定性和更理想的临床效果。本研究结果表明，PFN-A 手术时间短，术中出血少。DHS 组与PFN-A 组并发症发生率无明显差异，但PFN-A 组并发症种类明显少于DHS 组。造成上述结果的原因可能是DHS 切口大，内固定稳定性差，而PFN-A 切口小对骨折周围软组织剥离较少，可有效地减少了并发症，降低手术风险。本研究比较两组患者术后恢复情况。结果表明，PFN-A 组术后负重时间、愈合时间和消肿时间均短于DHS 组，说明PFN-A 组术后恢复时间较短。Harris 评分结果显示PFN-A 组评分较高，优良率较高，说明PFN-A组髋关节功能恢复较好。综合以上结果，表明PFNA 治疗缩短了手术时间，改善了术后恢复，改善了髋关节功能恢复，减轻了术后水肿，减少了并发症种类，从而保证了患者的生活质量。

BALP 主要由成骨细胞合成并分泌到血液中，是反映骨形成状态的重要参数。本研究比较两组患者手术前后BALP 的表达水平。结果显示，两组术后BALP 表达水平均下降，但PFN-A组BALP表达水平低于DHS组。在骨重建中，破骨细胞首先开始骨吸收，然后从骨吸收过渡到骨形成，最后成骨细胞启动骨形成。骨矿化是骨形成的重要环节。碱性磷酸酶以焦磷酸盐为底物，生成矿物质沉积所需的磷酸，从而促进矿化。骨质疏松症患者碱性磷酸酶水平高，可能是骨吸收和骨形成之间的平衡被破坏，因此人体系统分泌高水平的BALP 来刺激骨形成活动，恢复这种平衡。以上结果表明，治疗后患者的骨吸收/骨形成平衡可能得到一定程度的恢复，BALP 的表达水平降低。以上结果表明，两组患者手术后骨代谢均有改善，但PFN-A 组改善效果更好，BALP 表达水平低于DHS 组。

在治疗老年A1、A2 型骨质疏松性转子间骨折方面，PFNA 较DHS 具有手术创伤小、并发症少、术后愈合更乐观、恢复程度更好、疗效更好等优点。同时术后BLAP 表达水平低，利于防骨质疏松。