小组式作业疗法结合怀旧疗法对血管性痴呆患者认知功能改善的研究⋆

卢佩兰 余雪莹 阮春蕊 吴小玲

血管性痴呆（VD）是指由出血或缺血性脑血管疾病引起脑区低灌注，造成患者出现认知、记忆和行为等严重认知功能障碍综合征，老年人是发病的主要人群[1-3]。临床表现为精神行为异常、语言损伤、记忆力减退和认知障碍等，严重影响患者及所在家庭的生活质量[4]。随着我国老年人口数量的增加，近年来，VD的患病人数逐年增多，已成为仅次于阿尔茨海默病的第二位痴呆类型。由于VD的临床表现呈多样化，至今尚无统一有效的治疗药物及方案，常用的治疗药物主要有脑循环改善药、脑保护剂、胆碱酯酶抑制剂等，但是治疗效果有限[5-7]。有研究显示，社会心理干预可促进VD患者认知功能改善[8]。为此，本研究对VD患者在药物治疗的基础上采用小组式作业疗法结合怀旧疗法进行干预，对干预前后认知功能进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年5月-2020年5月本院收治的VD患者80例作为研究对象。纳入标准：（1）经头颅CT检查证实有脑血管病，符合WHO的国际疾病分类第10版（ICD-10）VD的诊断标准；（2）意识清楚，年龄60～80岁，无严重言语交流障碍，情绪稳定，可配合测试；（3）Hachinski缺血量表（HIS）≥7分。排除标准：（1）阿尔茨海默病等其他类型引起的痴呆；（2）合并严重精神行为症状无法完成本次研究测试；（3）使用抗精神病药物治疗；（4）视听功能严重受损。采用随机数字表法分为对照组和干预组，各40例。对照组男18例，女22例；受教育程度：小学7例，中学及以上33例；年龄60～78岁，平均（69.7±9.7）岁。干预组男17例，女23例；受教育程度：小学8例，中学及以上32例；年龄60～80岁，平均（70.3±10.3）岁。两组年龄、性别、受教育程度比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。研究经院医学伦理委员会批准，患者或家属知情同意研究方法，签署知情同意书。

1.2 方法

对照组予多奈哌齐联合尼麦角林治疗，并进行控制血压、血糖、降脂等脑血管病二级预防治疗，疗程12周。干预组在此基础上予小组式作业疗法结合怀旧疗法干预，具体措施如下。（1）成立VD患者干预小组：由护士长、医师、康复师治疗师、专责护士组成。在研究实施前对相关人员进行培训，使其熟练掌握小组式作业疗法和怀旧疗法理论和干预方法、技巧，并通过考核后上岗。（2）小组式作业疗法：通过记忆力、注意力、定向力、日常生活执行能力四项训练患者的认知功能，主要以文娱活动、游戏、手工等多种形式进行，难度由浅入深。通过沟通，了解组内患者的兴趣爱好，并根据爱好将40例患者分为10个小组，每天通过组织患者感兴趣的活动训练患者的认知和反应能力，活动包括娱乐活动（麻将、扑克、象棋、围棋等）、手工（编织、折纸、串珠等）、运动锻炼（太极、站立套圈等），写字、绘画等，活动时间每项每次30～60 min，1次/d，疗程12周。训练时各组均由一名治疗师从旁指导和鼓励。同时鼓励组员间、组与组之间进行比赛，加强竞争性。（3）怀旧疗法：设置怀旧角，治疗时邀请家属参与，通过经历呈现和经历分享形式，先由患者讲述自己的人生经历，对过去印象深刻的事件进行回顾，待患者讲述完毕后，不完善处由家属或干预者提示，让患者对自己的记忆再行整合。然后就该事件进行讨论，形成生活故事书，并加上音乐等以多媒体元素呈现出来。怀旧治疗30 min/次，1次/d，疗程12周。

1.3 观察指标及评价标准

治疗前及治疗4、8、12周后应用简易智能状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评价患者的认知功能：MMSE评分范围0～30分，认知功能缺陷判定标准：文盲<17分，小学<20分，中学及以上<24分。MoCA量表总分30分，MoCA评分≥26分为认知功能正常，受教育年限≤12年加1分。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后MMSE评分比较

两组治疗前、治疗4周后MMSE评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预组治疗4、8、12周后MMSE评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组治疗4、8、12周后MMSE评分与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预组治疗8、12周后MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗前后MMSE评分比较 [分，（±s）]

表1 两组治疗前后MMSE评分比较 [分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P<0.05。

组别 治疗前 治疗4周后 治疗8周后 治疗12周后对照组（n=40） 20.19±4.28 20.97±4.11 20.83±4.36 21.05±4.71干预组（n=40） 20.48±3.84 22.16±3.96* 23.51±4.18* 25.04±4.34*t值 0.373 1.319 2.806 3.940 P值 0.729 0.096 0.003 0.001

2.2 两组治疗前后MoCA评分比较

两组治疗前、治疗4周后MoCA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预组治疗4、8、12周后MoCA评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组治疗4、8周后MoCA评分与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预组治疗8、12周后MoCA评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后MoCA评分比较 [分，（±s）]

表2 两组治疗前后MoCA评分比较 [分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P<0.05。

组别 治疗前 治疗4周后 治疗8周后 治疗12周后对照组（n=40）18.27±2.93 19.43±3.08 19.28±3.25 20.09±3.44*干预组（n=40）18.73±3.18 20.42±3.42* 22.05±3.95*23.37±4.15*t值 0.859 1.360 3.186 3.728 P值 0.240 0.089 0.034 0.026

3 讨论

VD的发病机制十分复杂，目前公认的原因主要是脑缺血缺氧、兴奋性氨基酸毒性、氧化应激反应引起的大脑皮质及皮质下神经元进行性损伤[9-11]。另一方面，脑血管病变引起的脑认知相关区域胆碱能递质水平下降，胆碱功能异常，胆碱能通路障碍也在VD的发生、发展中起着重要的作用[12-15]。针对VD的发病机制，临床治疗多在积极降脂、降压、降糖等针对基础疾病治疗的同时给予多奈哌齐和尼麦角林治疗。多奈哌齐的主要作用是抑制脑内胆碱酯酶，尼麦角林的主要作用是扩张脑血管，改善脑功能。本研究中对照组治疗4、8周后MMSE、MoCA评分高于治疗前，差异无统计学意义（P>0.05），说明单纯的药物治疗效果并不明显。

近年来，不断有非药物手段治疗老年痴呆的报道，均显示了较好的疗效[16-17]。小组作业疗法通过将相近兴趣爱好的患者组织在一起，将记忆力、注意力、定向力、日常生活执行能力整合进娱乐、运动、手工等活动中，减缓患者感知能力衰退，达到提高认知功能的作用。怀旧是人类最重要的心理活动之一。怀旧疗法的理论基础是Atchlev的持续理论和Erikson的心理社会发展理论[18-19]。李沫等[20]采用怀旧疗法治疗了25例轻中度痴呆患者，治疗后精神症状和行为较治疗前明显改善。本研究中干预组在药物治疗的同时采用小组作业疗法联合怀旧疗法治疗，治疗4、8、12周后MMSE、MoCA评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组治疗后8、12周后MMSE、MoCA评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。小组作业疗法以小组为单位，可根据患者的兴趣爱好参考各种活动，在参与过程中鼓励组员之间、组与组之间评比，一方面调动患者的积极性和配合性，增加患者间的交流，不断挖掘潜能，激发自我价值。同时怀旧治疗时可通过经历呈现，帮助患者对记忆脉络进行梳理，促使其恢复较为完整的人生经历。再通过经历分享，帮助患者重塑过去事件的意义，发挥解决问题和形成自我认同感的功能。两种方法相结合从而有效改善大脑的可塑性，促进脑功能的康复。