维持性血液透析患者骨密度情况及发生骨质疏松的影响因素分析

薛劲松 杨书平 鞠杰 王萍 方芳

维持性血液透析（MHD）是治疗终末期肾脏病的重要手段，能够提高患者的生存质量，延长生存期，但患者多伴有程度不一的骨质代谢紊乱，易发生骨质疏松[1]。骨质疏松属于全身性代谢性疾病，以骨微结构破坏、骨量减低、骨脆性增加等为主要特征，可导致患者发生肌肉、骨骼疼痛，增加骨脆性，增加骨折风险，严重影响患者的健康生活[2-3]。骨质疏松会会增加MHD跌倒风险，轻者可引起软组织损伤、肢体疼痛，重则可导致患者失能、骨折、丧失独立能力、恐惧等严重后果，是患者致残、致死的一项重要隐患。若能早期充分了解MHD患者发生骨质疏松的影响因素，指导临床实施针对性的护理干预对策，对减少骨质疏松发生和改善患者预后具有积极意义。故本研究分析MHD患者骨密度情况及发生骨质疏松的影响因素，为临床早期实施相应的预防措施提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年3月-2020年3月在笔者所在医院行MHD治疗的66例患者临床资料，纳入标准：MHD治疗≥3个月；明确慢性肾脏病史；临床资料完整；病情稳定。排除标准：合并甲状腺疾病、慢性感染、恶性肿瘤等影响骨代谢疾病；骨折或先天性骨骼发育不全；肝肾等重要脏器功能不全。年龄33～86岁，平均（60.12±3.46）岁；男45例，女21例；透析时间3～215个月，平均（52.37±12.32）个月。本研究经医学伦理委员会审核批准；患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

收集入组患者年龄、性别、透析时间、体质量指数（BMI）、合并基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病）、原发疾病类型、生化指标[甲状旁腺激素（iPTH）、血磷（P）、碱性磷酸酶（ALP）、白蛋白（ALB）]、骨密度等资料。

1.3 骨密度测定

使用美国GE公司的双能X线吸收骨密度仪测定入组患者腰椎（L1～4）骨密度，用T表示。参考文献[4]骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南标准判断骨密度情况：T值<-2.5为骨质疏松；T值>-1.0为骨量正常，T值为-2.5～-1.0为骨量减少。

1.4 观察指标

分析MHD患者骨密度情况及发生骨质疏松的影响因素。

1.5 统计学处理

应用SPSS 21.0软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，多因素使用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨密度情况

66例行MHD治疗患者中骨质疏松22例（33.33%），骨量正常17例（25.76%），骨量减少27例（40.91%）。

2.2 影响因素分析

2.2.1 单因素 骨质疏松组年龄≥60岁、女、绝经女性、透析时间≥50个月、BMI<18.5 kg/m2、iPTH>250 pg/ml比例高于非骨质疏松组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组合并基础疾病、原发疾病类型、P、ALP、ALB相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 MHD患者发生骨质疏松的影响因素单因素分析 例（%）

表1（续）

表1（续）

2.2.2 多因素 多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、女、绝经、透析时间≥50个月、BMI<18.5 kg/m2、iPTH>250 pg/ml是MHD患者发生骨质疏松的独立危险因素（OR>1，P<0.05），见表 2。

表2 MHD患者发生骨质疏松的影响因素多因素分析

3 讨论

骨质疏松是MHD患者常见的并发症之一，是因机体骨形成低于骨吸收，骨重建呈负平衡状态，引起骨量减少、骨微观结构破坏，诱发全身骨痛、腰背痛、活动受限等，并会增加骨的脆性，增加骨折、脊柱畸形变等严重后果[5-7]。本研究中，66例行MHD治疗患者中骨质疏松22例（33.33%），骨量正常17例（25.76%），骨量减少27例（40.91%），提示MHD患者中骨质疏松发生率较高。分析原因在于长期行MHD治疗能够导致患者发生严重营养不良，减少骨量，降低骨密度，促使骨微观结构发生改变，进而诱发骨质疏松有关。因此，寻求MHD患者发生骨质疏松相关危险因素，指导临床制定相应的预防措施干预对于疾病的恢复至关重要。

张立新等[8]经多因素Logistic回归分析结果显示，性别、年龄、BMI、PTH、碱性磷酸酶（ALP）是MHD并发骨质疏松症的独立危险因素（OR=2.944、2.676、2.324、2.512、2.622，P=0.009、0.023、0.034、0.026、0.025、0.021）。本研究结果显示，年龄≥60岁、女、绝经女性、透析时间≥50个月、BMI<18.5 kg/m2、iPTH>250 pg/ml是MHD患者发生骨质疏松的独立危险因素（OR=4.592、4.667、17.500、5.278、3.383、8.700，P=0.007、0.007、0.000、0.016、0.025、0.001），与上述研究结果相似。（1）老龄。老龄患者多存在营养不足、胃肠吸收功能减弱，减弱激素对机体的刺激作用，减少骨形成，增加骨吸收，诱发骨代谢紊乱；肠道钙吸收减少，增加骨钙流失，减少沉积到骨骼上的钙原子和钙离子，促使骨骼变软，改变骨密度结构，同时老龄患者活动量相对减少，削弱骨骼应力作用，减少骨形成，易发生骨质疏松[9]。（2）女、绝经女性。女性体内性激素水平能够促进骨骼发育，性激素水平降低，尤其雌激素分泌量减少会使股骨细胞对PTH的敏感性提高，促使机体骨质大量流失；激素水平下降还会减低机体对钙质的吸收，破骨细胞活跃，使骨量流失进一步加快，易发生骨质疏松。尤其是绝经女性机体内雌激素水平明显下降，减弱抗氧化体系水平，增加细胞膜NADPH氧化镁，促使过氧化物累积而引起氧化应激，其会损伤DNA、细胞膜脂类、细胞核、线粒体、转录因子等大分子物质，加速成骨细胞、骨细胞凋亡，引起骨重建失衡，降低骨密度和破坏骨微结构，易引起骨质疏松[10-12]。（3）低BMI。人体脂肪能够促进髋骨、股骨等承重骨骼的发育、生长，使骨质流失减少，发挥提升骨密度作用，还能刺激雄激素转化为雌激素，减缓骨质流失速度。低BMI者机体营养状况较差、蛋白摄入少且脂肪含量较低等，易发生骨量减少，增加骨质疏松发生风险。（4）透析时间长。透析时间越长者处于尿毒症状态时间越长，体内蓄积的毒素越多，增加骨矿物质流失，增加骨质疏松发生率。（5）iPTH高。高水平的iPTH能够增加成骨细胞、间质细胞和破骨细胞激活相关基因（RANKL）合成，促进破骨细胞的增殖、分化；直接作用于骨骼系统，增加破骨细胞活跃度；能经Src激酶介导αβ整合蛋白易增强骨吸收，引起骨量流失，诱发骨质疏松[13]。

综上所述，MHD患者易发生骨质疏松，老龄、女、绝经女性、透析时间长、低BMI、iPTH高是MHD患者发生骨质疏松的独立危险因素，临床需加以重视。