武汉地区儿童新型冠状病毒肺炎临床特点及影响因素分析

刘凡 何婷 唐红霞 丁艳 尹薇

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease-19, COVID-19)全球爆发流行以来，感染人数已累计超过一亿。国务院已将COVID-19 列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。儿童也是COVID-19 的主要感染人群之一。据不完全统计，截止2020年2月23日全国共报告确诊儿童病例超过300余例，年龄从出生30 h至17岁不等[2]。COVID-19的临床表现与普通病毒性肺炎相似，尤其是新生儿临床表现很不典型，具有一定隐匿性，常需与腺病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒及支原体、衣原体等非典型病原体进行鉴别，且有时与细菌感染或其他病毒感染混合存在[3]。但由于儿童COVID-19潜伏期较长，传播速度较快，防治难度远大于普通病毒性肺炎。在防疫期间，如何利用临床指标，提示判断及鉴别COVID-19肺炎与普通性病毒性肺炎是目前的棘手问题。因此，本文采用病例对照研究的方法，以儿童感染普通病毒性肺炎(新型冠状病毒核酸检测呈阴性)为对照，对确诊儿童COVID-19的流行病特征、临床表现、实验室检查进行统计学分析，旨在为儿童COVID-19“早发现、早隔离和早治疗”提供参考。

对象与方法

一、研究对象

选择本院2020年2月份收治的符合《新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识(第二版)》诊断标准[4]的58例经新型冠状病毒核酸检测呈阳性的儿童病毒感染肺炎患者为研究对象(病例组)，同期收治的25例符合病毒感染肺炎临床诊断标准[5]，但新型冠状病毒核酸检测呈阴性的患儿为对照组。纳入标准：(1)年龄<16岁；(2)有发热、呼吸困难等症状，伴有或不伴咳嗽、咳痰等，听诊存在中细湿罗音，胸片检查提示肺部出现纹理增粗、斑点状影、模糊等；(3)患儿无严重肝、肾功能不全、心功能不全、凝血功能障碍及其他肺部基础疾病等。排除标准：(1)合并明确细菌感染患者；(2)临床资料不完整的患者。

二、方法

收集两组患儿的年龄、性别、流行病学史、发病到确诊时间、严重程度、临床表现(最高体温、咳嗽类型)、实验室检查[白细胞计数(WBC)、淋巴细胞计数、C-反应蛋白水平(CRP)、降钙素原水平(PCT)、肝功能(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH-L)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、免疫球蛋白G水平(Ig G)、补体C3水平、补体C4水平、 CD3+T淋巴细胞绝对值(CD3+T)、 CD4+T淋巴细胞绝对值水平(CD4+T)、自然杀伤细胞绝对值水平(CD16+CD56+)]、住院时间等数据进行回顾性病例对照研究。

三、统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计数资料采用构成比(%)表示，χ2检验进行组间比较。多因素Logistic回归分析计算比值比(OR)及95%置信区间(CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、儿童COVID-19 流行病学特征

58例儿童COVID-19 均为家族聚集感染，均为普通型；男37例(63.8%)，女21例(36.2%)；年龄最小为8月，最大为15岁，平均为(6.7±5.0)岁；体温最低36.7℃，最高40℃，平均(38.2±0.8)℃；31例(53.5%)为干咳，13例(22.4%)为咳痰，14例(24.1%)无明显咳嗽症状；发病到确诊时间为0～15 d，平均为(5.2±2.8)d；住院时间(8.7±2.0)d。实验室检查：WBC计数降低(<4×109/L)52例(89.7%)、淋巴细胞计数降低(<1.15×109/L)27例(46.6%)、CRP升高(>3 mg/L)20例(34.5%)、PCT升高(>0.05 ng/mL)15例(25.9%)、ALT升高(>45 U/L)8例(13.8%)、HDL-H升高(>300 U/L)21例(36.2%)、CKMB升高(>25 U/L)50例(86.2%)、IgG降低(<3.58 g/L)4例(6.9%)、C3降低(<0.7 g/L)8例(13.8%)、C4降低(<0.1 g/L)11例(19.0%)、CD3+T 降低(<805个/μL)24例(41.4%)、CD3+CD4+T降低(<345个/μL)8例(13.8%)、CD16+CD56+降低(<210个/μL)36例(62.1%)。

二、儿童COVID-19相关因素的单因素分析

单因素分析显示，观察组患儿咳痰、淋巴细胞计数下降、CD3+T下降、CD16+CD56+下降和住院天数大于对照组，而CRP升高小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患儿的性别、年龄、发热最高体温、WBC计数下降、PCT水平升高、ALT水平升高、HDL-H水平升高、CKMB水平升高、IgG下降、C3水平下降、C4水平下降、CD4+T下降与对照组比较均无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 儿童COVID-19 的单因素分析 [例(%)]Tablet 1 Population characteristics and influencing foctorson COVID-19 [n(%)]

三、儿童COVID-19相关因素的多因素分析

将单因素分析结果中有统计学意义的因素作为自变量，以儿童肺部感染新型冠状病毒为因变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示，淋巴细胞计数下降、CD3+T下降和CD16+CD56+下降是儿童肺部感染新型冠状病毒的高危因素，CRP升高是保护因素。见表2。

表2 儿童COVID-19相关因素的多因素分析Table 2 Results of a logistic regression associating COVID-19 infection to multivariate risk factors among children.

讨 论

湖北省为本次COVID-19 疫情高发区域，因此儿童COVID-19的病例数相对其他省区较多。本文收集的58例儿童COVID-19 中，均为家族聚集感染性，主要为近亲属确诊后传染所致；病情表现较轻，多为普通型病例，所有患儿经对症治疗后治愈出院，平均住院时间(8.7±2.0)d，无死亡病例。58例儿童COVID-19 中，以发热为主要临床表现，呼吸道症状以干咳或无咳嗽为常见，发病到确诊时间为0～15 d，平均为(5.2±2.8)d。实验室检查中，WBC计数和淋巴细胞计数降低，CRP和PCT部分升高15例，ALT基本正常，HDL-H部分升高，CKMB大部分升高50例，IgG水平、C3水平、C4水平和CD3+CD4+T水平小部分下降，CD3+T 和CD16+CD56+部分下降，与国内相关报道基本一致[6-8]。

由于缺乏对COVID19客观地认识，王悦等[9]调查显示，在COVID-19流行期间居家儿童抑郁症状检出率为10%。因此，了解儿童COVID-19与普通病毒性肺炎流行病特征、临床表现、实验室检查的差异性，对减少COVID-19流行期间家长和儿童的抑郁症状具有一定帮助作用。其中，多因素分析显示，淋巴细胞计数下降(OR=3.25，95%CI=1.07～9.84)、CRP升高(OR=0.34，95%CI=0.13～0.91)、CD3+T下降(OR=3.45，95%CI=1.05～11.36)和CD16+CD56+下降(OR=3.01，95%CI=1.12～8.10)是儿童COVID-19 的高危因素，而与患者性别、年龄、发热、WBC计数下降、PCT水平升高、ALT水平升高、HDL-H水平升高、CKMB水平升高、IgG下降、C3水平下降、C4水平下降、CD3+CD4+T下降等均无显著相关性。本研究儿童为普通型病例，而重型、危重型儿童病例是否可能出现相关免疫学指标异常尚需大样本研究。相关报道认为，儿童COVID-19病情相对较轻主要基于：(1)儿童多为家庭聚集性发病，属于第二代或第三代感染，COVID-19致病毒力明显减弱；(2)儿童自身免疫系统发育尚未健全，机体“炎症因子风暴”相对较轻；(3)儿童呼吸及心脏功能、高脂血症及糖尿病等基础代谢性疾病发病率较低、使儿童自身对COVID-19产生的“新抗原”反应表现较轻微；(4)儿童可能存在细胞结构或免疫基础上的病毒相对不易感性[10-12]。人体对病毒感染主要依靠人体机体免疫系统的细胞免疫应答，主要是T淋巴细胞，根据表面抗原可分为CD3+、CD4+、CD16+、CD56+等，其中CD3+下降提示T细胞免疫功能下降，CD4+降低往往提示细胞免疫减弱，CD16+CD56+参与体内免疫调节，维持体内免疫稳定，防止自身免疫学疾病的发生[13-14]。本研究结果提示，儿童机体免疫功能显著降低是其感染COVID-19的主要因素。文献也报道，新冠肺炎患者白细胞与淋巴细胞计数减少、免疫功能下降是发病的一个重要原因，从而中医通过“扶正祛邪、调和阴阳”，以调节人体免疫力而达到治疗COVID-19感染的目的[15-16]。

综上所述，儿童COVID-19均为家族聚集感染性，以普通型常见，临床治疗预后较好，平均潜伏期为5 d，临床表现以发热，伴有干咳或无咳嗽症状。单因素和多因素分析显示，淋巴细胞计数下降、CRP升高和CD3+T细胞、CD16+CD56+T细胞降低是发病的高危因素。