中国六省(自治区)孕产妇孕期铁剂补充状况及其影响因素分析

刘利君 杨琦 张英奎 刘智昱 吴云涛 阿不都克里木·依不拉音 孟庆有 万英 狄江丽

贫血是孕产妇常见的妊娠疾病之一，孕产妇贫血可对孕产妇及胎儿产生近期和远期的影响，严重者导致孕妇在分娩期间和分娩后死亡风险增加[1-2]。2011年，孕产妇贫血已成为全球98.9%的国家的中度或重度公共卫生问题[3]。孕产妇贫血多以缺铁性贫血为主，孕妇在妊娠期需铁量增加，而从外界获取铁量又不能满足自身需求而导致，孕妇在孕期进行每日补充铁剂可降低孕期及产后贫血的风险[4-5]。因此，WHO《营养性贫血预防和控制指南》中建议在人群贫血患病率高发地区，孕妇每日补充30～60 mg元素铁和0.4 mg叶酸，且在整个怀孕期间，应尽早开始补充铁和叶酸，以预防贫血等相关健康问题[6]。中国孕产妇及新生儿健康监测项目对206 753名孕妇的监测数据显示，2018年监测地区孕期贫血患病率为41.98%[7]，远远高于《健康中国行动(2019—2030)》提出2022年孕产妇贫血患病率控制在14%以下和2030年孕产妇贫血患病率控制在10%以下的目标要求[8]。因此，为了解监测地区孕产妇孕期铁剂补充状况及其影响因素，为促进孕期铁剂补充以降低缺铁性贫血患病率提供科学依据，特开展本次调查研究。

对象与方法

一、研究对象

由于地域和经济水平是影响孕妇贫血发生的重要因素[9]，因此本研究按地域和经济发展水平不同将中国孕产妇及新生儿健康监测项目地区分为东部、中部和西部地区，选取东部地区的广东省(河源市紫金县和龙川县)、山东省(济南市槐荫区和平阴县)，中部地区的河北省(石家庄市正定县和邢台市邢台县)、湖南省(株洲市醴陵市)和西部地区的云南省(玉溪市华宁县和通海县)及新疆维吾尔自治区(阿克苏地区阿克苏市和库车市)共6个省(自治区)作为研究地区。同时按照“秦岭——淮河线”将调查地区划分为南方和北方。北方地区包括山东、河北、新疆共3省(自治区)，南方地区包括广东、湖南和云南共3省。2019年10月—2020年2月在每个省的省级和地市级妇幼保健机构(各1家)，县级妇幼保健院/所(1家)、分娩量最大的综合医院(1家)、分娩量或产前检查人数最多的乡镇卫生院(1家)中以方便抽样的原则每家机构抽取不同时期的孕产妇，含孕早期(<13周)、孕中期(孕13～27周)、孕晚期(孕≥28周)的孕妇、产后42d健康检查的产妇(≤42d)，共抽取1 714名孕产妇。各级医院不同孕期调查对象分布详见表1。本研究已通过中国疾病预防控制中心妇幼保健中心的伦理审核，研究对象均按照知情同意的原则入组。入组标准为在调查机构接受产前检查、产后保健，且无严重妊娠合并症/并发症的孕产妇(贫血除外)，排除标准为不能理解问卷内容或不愿配合调查，目前正在参与任何药物或营养干预研究者。

表1 医疗机构数及不同时期的孕产妇数情况[例(%)] Table 1 The number of medical institutions and pregnant women by period [n(%)]

二、调查方法及研究内容

1.调查内容：由经过统一培训的调查人员在被调查机构的产科门诊，对进行孕期检查或产后42d健康检查的孕产妇进行方便抽样，对符合入组条件的孕产妇进行面对面问卷调查。其中，孕早、中、晚期的孕妇调查其从开始怀孕到问卷调查时孕期的铁剂补充情况，产后妇女则调查其整个孕期铁剂补充情况。填写过程中调查人员全程进行答疑，并依据化验单结果对其是否为贫血或铁缺乏症进行判断并填写问卷。调查内容主要包括调查对象的一般人口学特征(年龄、孕次、产次、孕周、民族、文化程度等)、产前检查机构、血红蛋白及铁蛋白检测情况、是否贫血、是否诊断为铁缺乏症、铁剂补充情况及未补充铁剂的原因等。

2.指标定义：铁剂补充归类：从未补充过归为未补充，间断补充但不持续归为偶尔补充，持续补充无间断归为一直补充。铁剂补充率：补充铁剂的人数占调查总人数的百分比。

三、质量控制

对参与研究的医务人员进行统一培训，以统一研究方法及标准，并掌握各自的任务、职责及调查注意事项。调查人员在说明调查目的、强调自愿和保密原则的前提下，对现场调查时的所有调查对象(严格按照纳入和排除标准以及严格按照事先规定的调查孕早、中、晚期的孕妇及产妇填写对应的调查问卷)进行面对面问卷调查，并对调查对象有疑惑的部分进行答疑，在每份调查表填写后审核员均要对问卷进行逐项检查，及时发现错误项与漏项，并及时纠正，以保证所获信息的完整性、准确性与真实性。调查结束后，由经过培训的录入员进行双录入，转可分析的数据库。

四、统计学方法

运用软件 SPSS 22.0 进行统计分析。 计数资料采用例(%) 表示，组间率或构成比的比较采用χ2检验，两两之间比较采用Bonferroni方法调整检验水准。根据孕期铁剂补充情况，将孕期是否补充铁剂作为因变量，将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，利用Logistic 回归模型分析孕期补充铁剂的影响因素。假设检验均采用双侧检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、孕产妇基本情况

本次调查共调查孕产妇1 714例，东部地区孕产妇占比最高(36.6%)，中部地区占比最低(28.2%)。南北方孕产妇分布较均衡，占比分别为49.6%和50.4%。孕产妇平均年龄为(28.7±4.8)岁，其中，25～岁占比最高，为40.4%，35～46岁占比最低，为7.7%。83.0%的被调查者为汉族，文化程度为大专及以上的占比最高(43.8%)，小学及以下占比最低(2.9%)。早孕期、中孕期、晚孕期的妇女及产妇占比分别为22.6%、24.8%、27.3%和25.3%。47.1%为初产妇，50.8%为经产妇。62.2%的被调查者在县级及以上医疗保健机构接受孕期产检。详见表2。

表2 孕产妇基本情况Table 2 Basic information of pregnant and puerperal women

二、孕产妇补充铁剂情况及单因素分析

被调查的孕产妇中，61.9%的孕产妇从未补充过铁剂，23.6%的孕产妇偶尔补充过，14.4%的孕产妇一直补充。东部地区孕产妇孕期一直补充铁剂的比例最高(17.8%)，西部地区最低(11.6%)，北方地区孕产妇孕期一直补充铁剂的比率(16.7%)高于南方地区(12.1%)，不同地区和地域的孕产妇孕期铁剂补充率差异有统计学意义(P<0.05)；产后妇女在孕期一直补充铁剂的比率最高(20.1%)，其次为晚孕期妇女(18.6%)，早孕期妇女在孕期一直补充铁剂的比率最低(5.6%)，不同孕产期的妇女孕期铁剂补充率差异有统计学意义(P<0.001)；孕期检测铁蛋白的孕产妇孕期一直补充铁剂的比率(22.2%)明显高于未检测者(10.9%)(P<0.001)；孕期贫血和铁缺乏者在孕期一直补充铁剂的比率(分别为28.9%和32.7%)明显高于不贫血和无铁缺乏者(分别为9.7%和9.2%)(P<0.001)；县级及以上医疗保健服务机构接受产检者在孕期一直补充铁剂的比率(17.9%)明显高于在乡镇卫生院/社区卫生服务中心者(10.6%)。详见表3。

表3 影响孕期补铁的单因素分析[例(%)]Table 3 Influencing factors on iron supplements during pregnancy[n(%)]

三、多因素分析

以孕产妇在孕产期有无补充铁剂作为因变量(补充=1；无补充=0)，将单因素分析有统计学意义的变量(地区、地域、不同孕产期、是否进行铁蛋白检测、是否贫血、是否诊断为铁缺乏症)作为自变量进行logistic回归分析。Logistic回归结果显示，东部和西部地区孕产妇孕期铁剂补充率分别是中部地区的1.50倍(OR=1.50,95%CI：1.06～2.11)、1.52倍(OR=1.52,95%CI：1.07～2.16)；北方是南方的1.54倍(OR=1.54,95%CI：1.18～2.03)；中孕期、晚孕期妇女以及产妇分别是早孕期妇女的1.58倍(OR=1.58,95%CI：1.02～2.44)、2.56倍(OR=2.56,95%CI：1.66～3.97)和3.52倍(OR=3.52,95%CI：2.27～5.46)；在孕期进行过铁蛋白检测者是没有检测的1.36倍(OR=1.36,95%CI：1.02～1.83)；贫血者是不贫血者的1.71倍(OR=1.71,95%CI：1.16～2.52)；铁缺乏症者是无铁缺乏者的2.91倍(OR=2.91,95%CI：1.91～4.42)。详见表4。

表4 影响孕期补铁的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of influence on iron supplements during pregnancy

四、孕期未补铁的原因分析

被调查的孕产妇在孕期未补铁的主要原因是“认为没必要”(53.4%)，其次为“医生没有告知”(19.2%)、“总忘记”(9.6%)和“怕对孩子有影响”(6.0%)，“认为副作用大”(2.8%)，“觉得费钱”(1.9%)、“怕对自己身体有影响”(1.7%)以及“铁剂可获得性差”(1.1%)。不同孕产期的妇女孕期未补充铁剂的原因在“怕对孩子有影响”、“认为副作用大”以及“铁剂可获得性差”等方面差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 孕期未补充铁剂的原因分析Table 5 The analysis of the reasons for no iron supplements during pregnancy

讨 论

本调查显示，被调查孕产妇中在孕期从未补充过铁剂比例高达61.9%，一直补充的比例只有14.4%，虽稍高于2007年全国31个省(自治区、直辖市)孕妇营养与健康状况调查结果中铁剂补充率(13.1%)[10]，但低于2009年8省(市)孕妇营养与健康调查结果(16.2%)[11]，也低于2015年4城市孕期营养补充调查结果(16.3%)[12]。研究表明，城市地区妇女孕期服用铁剂的比例(29.4%)显著高于农村妇女(8.7%)[11]，而本研究研究对象中农村妇女占比较高(76.0%)，这可能是本研究铁剂补充率低于上述其他研究的原因。本研究结果同时显示，随着孕周的增长，铁剂补充率逐渐增高，中孕期、晚孕期妇女以及产妇孕期铁剂补充率分别是早孕期妇女的1.58倍、2.56倍和3.52倍，这一结果与中国孕产妇队列研究协和项目对中国不同孕期妇女营养素补充剂使用情况调查结果相同[13]，说明随着孕期进展，孕妇对铁剂补充的认识及需求也逐渐增加。2018年《孕前和孕期保健指南》(中华医学会妇产科学分会产科学组)[14]指出，非贫血孕妇，如血清铁蛋白< 30 μg/L，要求补充元素铁 60 mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，补充元素铁 100～200 mg/d。本调查结果显示，尽管被调查孕产妇中，贫血者孕期铁剂补充率是不贫血者的1.71倍，铁缺乏症者是无铁缺乏者的2.91倍，但孕期诊断为贫血或铁缺乏症的孕产妇中仍分别有37.8%和32.1%在孕期从未补充过铁剂。因此，在监测地区，无论是孕期预防性补铁还是治疗性补铁均应加以重视。

本研究结果显示，从未补充铁剂最主要的原因是“认为没有必要补充”，其次是因为”医生没有告知“和”总是忘记吃“。已有研究证实，孕妇选择补充营养素以及提高铁剂补充依从性的最重要的原因是医生的推荐和有效的咨询[15-16]，因此，在提高孕产妇孕期贫血防治意识的同时，也非常有必要提高医生孕期贫血的防治能力，充分发挥医生在孕期贫血防治中的关键作用。

本研究影响因素分析显示，孕产妇年龄、文化程度和产次并不是影响孕期铁剂补充的影响因素，此结果和2015年4城市孕期营养补充调查[17]结果相似。而本研究Logistic多因素分析结果显示，监测地区孕产妇孕期铁剂补充率存在显著的地区和地域差异，东部和西部地区孕产妇孕期铁剂补充率分别是中部地区的1.50倍和1.52倍，北方是南方的1.54倍。其原因可能为不同地区和地域间饮食习惯、膳食结构以及营养状况存在差异。

本研究还存在一些不足之处，本研究铁剂补充情况为回顾性调查获得，可能与实际铁剂补充存在一定的回忆偏倚，同时，本研究并未对调查者其他膳食中铁剂摄入量进行测量，因此，不能判断铁剂补充对铁剂摄入总量的影响。