上海市提升基层儿科服务能力政策实施效果分析研究

陈劼 杨超 张天晔 李水静 万和平 张静雅

摘 要 目的：分析提升基層儿科服务能力的相关政策出台后，社区儿科服务开展现状和存在问题。方法：于2019年5—7月选取上海市245家社区卫生服务中心的主任/副主任作为调查对象，分别对其进行问卷调查，共发放245份问卷，回收有效问卷245份，问卷有效回收率100.0%。于2019年8月采取整群抽样方法从已开展儿科诊疗服务的111家社区卫生服务中心中抽取4家，从未开展儿科诊疗服务的134家社区卫生服务中心中抽取4家，对这8家社区卫生服务中心的10名主任/副主任进行半结构式访谈。结果：截至2018年年底，上海市开展儿科诊疗服务的社区卫生服务中心为111家，共有84家社区卫生服务中心加入儿科医疗联合体。自2016年起上海市共举办5期社区全科医生儿科能力专项培训，获得合格证书的学员为1 443名，其中369名（25.6%）学员经培训合格后在社区卫生服务中心开展儿科诊疗服务。访谈结果显示，社区医生缺乏临床诊疗经验、儿科基本药物配备不齐全、儿科诊疗相关技术支持有待完善、儿科医疗联合体互联互通有待加强和社区居民认可度较低等为基层开展儿科诊疗服务面临的主要问题。结论：建议对我国基层全科医生和儿科医生加强以下几方面培训：（1）在住院医师规范化培训中增加儿科技能培训内容；（2）进一步加强全科医生和儿科医生的在职儿科技能相关培训；（3）定期委派全科医生和儿科医生到上级医疗机构儿科进行进修学习。

关键词 基层；全科医生；儿科服务能力

中图分类号：R179 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）14-0007-05

Analysis and research of the implementation effect of policies to improve the service capability of basic-level pediatrics in Shanghai

CHEN Jie1， YANG Chao2， ZHANG Tianye2， LI Shuijing2， WAN Heping3， ZHANG Jingya3

（1. Organization Department of Childrens Hospital of Fudan University， Shanghai 201102， China； 2. Primary Health Care Office of Shanghai Municipal Health Commission， Shanghai 200125， China； 3. Community Health Management Department of Shanghai Health Promotion Center， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the current situation and existing problems of community pediatric service after the introduction of relevant policies to improve the primary pediatric service ability. Methods： The directors/deputy directors of 245 community health service centers in Shanghai were selected as respondents from May to July 2019， and subjected to a questionnaire survey. A total of 245 questionnaires were sent out， and 245 questionnaires were received with effective recovery rate of 100.0%. In August 2019， cluster sampling method was adopted to select 4 out of 111 community health service centers that had carried out pediatric diagnosis and treatment services， and four out of 134 community health service centers that never provided pediatric diagnosis and treatment services were selected， and semi structured interviews were conducted with 10 directors/deputy directors of these 8 community health service centers. Results： By the end of 2018， there were 111 community health service centers in Shanghai carrying out pediatric diagnosis and treatment services， and 84 community health service centers joined the pediatric medical union. Since 2016， Shanghai had held 5 special training sessions for pediatric competence of general practitioners， and 1 443 general practitioners obtained certificates， among whom 369（25.6%） general practitioners carried out pediatric services in community health service centers after passing the training. The interview results showed that community doctors lacked the clinical experience in pediatric diagnosis and treatment， pediatric essential drugs were not fully equipped， pediatric diagnosis and treatment technology support needed to be improved， pediatric medical union connectivity needed to be strengthened and community residents recognition was low， which were the main problems facing the basic pediatric diagnosis and treatment services. Conclusion： It is suggested to strengthen the training of primary pediatricians and general practitioners in China in the following aspects： （1） to increase the training content of pediatric skills in the standardized training of residents； （2） to further strengthen in-service pediatric skills training for general practitioners and pediatricians； （3） to regularly appoint general practitioners and pediatricians to the department of pediatrics in higher-level medical institutions for further study.

KEY WORDS primary； general practitioner； pediatric service capability

儿童健康是健康中国建设的重要内容，他们的健康直接关系到民族素质和国家未来[1]。当前儿科资源相对不足的现状制约了儿科医疗服务的发展，综合性医疗机构的就诊患儿数量明显减少，部分综合性医疗机构甚至作出了取消设置儿科的决定，但儿童专科医疗机构依然人满为患[2-3]，不同医疗机构的儿科接诊量差异较大。

为改善基层医疗机构的儿科服务能力，上海市出台了一系列相关政策。根据《加强本市儿童健康服务能力建设的指导意见》[4]相关要求，上海市积极推进儿科医疗联合体（简称医联体）建设，构建了东南西北中5大区域儿科医联体。为贯彻落实《上海市儿童健康服务能力建设专项规划（2016—2020年）》[5]，上海市卫生健康委员会基层卫生健康处于2016年起开展上海市社区全科医生儿科能力专项培训，旨在提升社区儿科服务能力。本次研究通过调查上海市社区卫生服务中心（简称中心）开展儿科诊疗服务的情况和面临问题，分析提升基层儿科服务能力的相关政策出台后，社区儿科服务开展现状和存在问题，为推进社区儿童健康服务能力提供建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2019年5—7月选取上海市245家中心的主任/副主任作为调查对象，分别对其进行问卷调查。245名主任/副主任中，男性106名（43.3%），女性139名（56.7%）；平均年龄48岁；本科学历225名（91.8%），硕士学历19名（7.8%），博士学历1名（0.4%）。

于2019年8月采取整群抽样方法从已开展儿科诊疗服务的111家中心中抽取4家，东部、南部、西部、北部医联体单位各1家，从未开展儿科诊疗服务的134家中心中抽取4家，对8家中心的10名主任/副主任开展半结构式访谈。10名主任/副主任中，男性3名（30.0%），女性7名（70.0%）；平均年龄47岁；本科学历8名（80.0%），硕士学历1名（10.0%），博士学历1名（10.0%）。

1.2 研究方法

1.2.1 定量研究

调查问卷由245家中心的主任/副主任自行填写，问卷内容主要包括5个部分：（1）社区儿科诊疗服务开展情况；（2）儿科医联体工作开展情况；（3）儿科专项培训及人力资源情况；（4）儿科接诊病种与就诊费用；（5）儿科服务质量监管情况。调查问卷通过电子形式发放，将信息录入问卷星系统生成问卷二维码，共发放245份问卷，回收有效问卷245份，问卷有效回收率100.0%。

1.2.2 定性研究

访谈内容由调查组拟定，采用半结构式访谈法对8家中心的10名主任/副主任进行访谈，访谈内容主要为所在中心开展儿科诊疗服务面临的困难和问题。

1.3 质量控制与资料收集方法

在正式调查前成立调查组，通过查阅文献设计调查问卷并开展预调查，根据预调查结果修订问卷内容。正式调查中，对问卷中有疑问的数据，由调查员通过电话与被调查者进行确认。

通过一对一或小组形式进行访谈，谈话时需与被访者建立信任关系，不给予任何引导和暗示，并对有价值的问题进行深入提问，以清晰理解被访者的观点。访谈全过程中做好录音和笔记，每次访谈时间为30～45 min。访谈结束后，研究者在48 h内将访谈资料进行转录和归纳，通过扎根理论[6]对收集到的访谈资料进行编码分析并予以整合，最终得出访谈结果。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿科诊疗服务开展情况

截至2018年年底，上海市开展儿科诊疗服务的中心为111家，其中79家（71.2%）中心制定了儿科诊疗常规和管理制度（表1）。

2.2 儿科医联体工作开展情况

截至2018年年底，共有84家中心加入了儿科医联体（图1），其中31家（36.9%）中心有多点执业儿科医生坐诊（表2）。2018年度上级医疗机构到中心坐诊的多点执业医生为31名，全年诊疗患者12 856人次，基层带教指导951人次，预约儿童专科医疗机构号源1 314人次。

2.3 儿科专项培训及人力资源情况

自2016年起上海市共举办5期社区全科医生儿科能力专项培训，培训学员1 468名，获得合格证书的学员为1 443名，其中369名（25.6%）学员经培训合格后在中心开展儿科诊疗服务。

截至2018年年底，上海市各家中心有执业医师/执业助理医师12 064名，中医执业医师/中医执业助理医师2 063名，其中具备儿科服务资质的在岗执业医师/执业助理医师1 541名。兒科执业医师/执业助理医师中，高级职称101名（6.6%），中级职称1 111名（72.1%），初级职称329名（21.3%）；硕士167名（10.8%），本科1 229名（79.8%），大专及以下145名（9.4%）。

2.4 儿科接诊病种与就诊费用

2018年上海市各家中心共诊疗儿科患者40.5万人次，接诊的科室主要为呼吸科（64.7%）、消化科（15.3%）、皮肤科（2.2%）和五官科（1.7%），患者次均就诊费用为100.16元/次。

2.5 儿科服务质量监管情况

截至2018年年底，111家开展儿科诊疗服务的中心均未发生诊疗不良事件，其中3家（2.7%）中心发生过投诉，73家（65.8%）中心制定了儿科服务质量持续评价制度，79家（71.2%）中心儿科医生的绩效与考核额度挂钩。

2.6 访谈结果

2.6.1 社区儿科医生缺乏临床诊疗经验

10名受访者均认为开展儿科诊疗服务的困难主要为儿科诊疗风险较高，4名来自未开展儿科诊疗服务中心的受访者均认为儿科诊疗经验不足是儿科诊疗服务开展的主要阻碍因素，2名受访者认为中心城区儿科医疗资源较为丰富，家长的社区首诊意愿不高，社区儿科医生很难积累临床诊疗经验。

受访者1：“虽然社区全科医生儿科能力专项培训提升了社区医生的儿科诊疗能力，但社区医生仍然缺乏临床诊疗经验，独立接诊患儿存在较大风险。”受访者2：“我们中心毗邻复旦大学附属儿科医院枫林路门诊部和上海交通大学附属第六人民医院，患儿家长不太可能特地带孩子来中心就诊，全科医生没有接诊患儿的机会。”

2.6.2 儿科基本药物配备不齐全

8名受访者均认为中心缺乏儿科基本药物，很多所需儿科用药不在社区基本药物目录内，影响儿科诊疗服务利用。

受访者5：“部分儿科常用药物不在基本药物目录内，如退烧药物、抗生素和雾化药物等。儿科常用药物还存在品种和规格不全的问题，例如某种抗生素的某个品种是草莓味的，比较受患儿欢迎，但中心没有配备，家长就不愿意带孩子来就诊。”受访者8：“我们中心没有配备2岁以内儿童服用的退热滴剂，如果2岁以内的患儿需要用药，医生难以开具所需药物。”

2.6.3 儿科诊疗相关技术支持有待完善

2名受访者认为中心开展儿科诊疗服务需要相关技术和设备的支持，如输液护理、雾化治疗、X射线检查和基本检测项目等。

受访者3：“儿童哮喘治疗是我们中心的品牌服务项目，为更好地开展哮喘治疗服务，我们特别选派了1名医生去儿童专科医疗机构进行肺功能检查培训。”受访者4：“中心开展儿科诊疗服务离不开检验和护理专科的支持，很多年轻护士不擅长为患儿进行输液穿刺，幸好我们中心有1名从事儿科输液工作的资深护士，为开展儿科诊疗工作奠定了基础。”

2.6.4 医联体互联互通有待加强

4名受访者均认为儿童专科医疗机构的在职儿科专家难以经常下沉社区坐诊，全科医生需向上转诊也存在一定困难，希望能够进一步完善双向转诊平台。

受访者3：“我们希望上级医疗机构的儿科医生能定期对社区医生进行带教指导，但这些儿科医生在自己单位一天能接诊70～100名患儿，来中心半天可能只接诊几名患儿，降低了他们的工作积极性。我们目前建立了医联体的微信沟通群，有相关诊疗问题或转诊需求可以在群内得到解答，但反馈不及时。”受访者10：“中心与上级医疗机构的双向转诊平台尚未形成，向上预约转诊通道不畅通，基本无向下转诊。”

2.6.5 社区居民认可度有待提升

4名受访者认为居民对中心开展儿科诊疗服务普遍信任度不足，社区开展儿科诊疗服务需要一个长期的口碑积累过程。

受访者8：“首诊在社区的实现不仅靠社区医生的能力提升，更在于全社会就医心态和模式的转变。”受访者9：“多数患儿父母会选择儿童专科医疗机构，不太可能来中心就诊。”受访者10：“我们中心有1名专业儿科医生坐诊，由于服务较好，候诊时间较短，有时候接诊量达到100～150人次/d。”

3 讨论

3.1 社区儿科服务能力有所提升

本次调查显示，2016年起上海市共举办5期社区全科医生儿科能力专项培训，培训学员1 468名，获得合格证书的学员1 443名。截至2018年年底，上海市开展儿科诊疗服务的中心为111家，具备儿科服务资质的在岗执业医师/执业助理医师1 541名，社区儿科服务能力有所提升。79家（71.2%）中心制定了儿科诊疗常规和管理制度，73家（65.8%）中心制定了儿科服务质量持续评价制度，开展儿科诊疗服务的中心均未发生诊疗不良事件，社区儿科服务质量稳步提升。但本次访谈结果显示，虽然政府投入了大量人力、物力进行儿科人才队伍建设，但还存在较多阻碍社区儿科发展的因素，包括社区医生缺乏临床诊疗经验、儿科基本药物配备不齐全、儿科诊疗相关技术支持有待完善、医联体互联互通有待加强和社区居民认可度较低等等。

3.2 医联体双向转诊机制有待完善

截至2018年年底，共有84家中心加入了儿科医联体，其中31家（36.9%）中心有多点执业儿科医生坐诊。2018年度上级医疗机构到中心坐诊的多点执业医生为31名，全年诊疗患者12 856人次，基层带教指导951人次，预约儿童专科医疗机构号源1 314人次。医联体内部通过人才流通、信息沟通和多学科远程管理模式等形成了分级诊疗秩序良好、功能定位清晰、方便患者合理使用卫生资源的整合型卫生服务组织[7]。儿科医联体的构建在解决儿科医生资源短缺方面起到了至关重要的作用，缓解了患儿日益增长的就医需求与儿科医疗资源严重不足之间的矛盾。本次访谈结果显示，在職儿科专家难以经常下沉社区坐诊，患者需向上转诊时也存在一定困难，应不断优化医联体内部绿色转诊通道，建设信息保障平台，优化转诊路径。

3.3 基层儿科培训工作需进一步加强

潘建风[8]的研究结果显示，社区儿科工作面临的困难主要为工作强度大待遇不佳（61.00%）、儿科医疗资源利用不均衡（51.97%）和患者就诊观念不理性（48.95%）等。刘宇春等[9]的研究显示，儿童家长认为社区儿科门诊尚需解决的前3个问题分别为医生技术水平较低（77.4%）、药品不齐全（56.3%）和缺乏设备（55.9%）。本次访谈结果显示，积累临床诊疗经验、配备儿科基本药物、完善儿科诊疗相关技术支持、加强医联体互联互通和提升社区居民认可度等为提升基层儿科服务能力的有效途径。

建议对我国基层全科医生和儿科医生加强以下几方面培训：（1）在住院医师规范化培训中增加儿科技能培训内容；（2）进一步加强全科医生和儿科医生的在职儿科技能相关培训；（3）定期委派全科医生和儿科医生到上级医疗机构儿科进行进修学习。通过以上措施提升基层儿科综合服务能力，以期实现普通儿科疾病到基层医疗机构就诊，儿科重大疾病和疑难疾病到综合性医疗机构或专科医疗机构就诊的诊疗模式[10]。

参考文献

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[2] 北京医学会儿科学分会. 北京市医疗机构儿科医疗资源现状调查[J]. 北京医学， 2016， 38（11）： 1185-1190.

[3] 高深甚， 陶永琳， 陈烨， 等. 综合性医院儿科学科建设[J].解放军医院管理杂志， 2017， 24（7）： 629-631； 636.

[4] 上海市卫生健康委员会. 加强本市儿童健康服务能力建设的指导意见[沪卫计妇幼（2016）002号][EB/ OL]. （2016-02-05）[2021-01-28]. http：//wsjkw.sh.gov.cn/ fybj2/20180815/0012-59637.html.

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[6] 石兆峰， 代倩倩， 钟长鸣， 等. 基于Nvivo软件的中医药防控新型冠状病毒肺炎质性研究[J]. 暨南大学学报（自然科学与医学版）， 2020， 41（2）： 163-174.

[7] 颜清辉. 全民医保助推健康中国建设—学习国家卫生与健康大会精神的体会[J]. 中国医疗保险， 2016， （12）： 12-13.

[8] 潘建风. 全面二孩政策下社区儿科医疗服务困境及改善措施分析[J]. 中国社区医师， 2017， 33（28）： 164； 166.

[9] 刘宇春， 杜雪平， 丁静， 等. 0～3岁儿童社区儿科门诊就诊需求研究[J]. 中国全科医学， 2020， 23（16）： 1996-2001.

[10] 黄敏， 郭桂梅. 基层儿科医师培养体系建设[J]. 中国实用儿科杂志， 2019， 34（4）： 319-320； 324.