特重烧伤患者的血小板和血钙数值变化及其对预后的预测作用*

张灿勇 冯 璋 臧成瑜 王一兵

1.山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）整形外科，山东 济南 250000；2.山东第一医科大学附属省立医院，山东 济南 250000；3.济南市组织工程皮肤再生与创面修复临床研究中心，山东 济南 250000

烧伤轻者会损伤皮肤，重者可伤及肌肉、骨骼、关节甚至内脏。由于大面积创面暴露、体液外渗，低血容量性休克的发生风险增加［1］，对于烧伤患者的休克纠正尤为重要。同时，作为严重的应激源，烧伤会激活体内的炎症和应激反应，导致血管舒缩功能障碍，进一步加重微循环缺血，并增加休克的风险［2］。目前临床对于大面积烧伤治疗取得了很大进步，但总面积（TBSA）超过80%或Ⅲ度烧伤面积超过50%的特重度烧伤死亡率并无明显降低［3］。血小板计数变化和低钙血症在危重病症的发展变化过程中发挥着重要的作用，研究表明［4-5］，15%～88%的危重症患者会发生低钙血症，表现出重要的预后诊断价值。血小板减少与病情的发展和预后同样有很大关系［6］，血小板进行性降低会延长住院时间，增加医疗费用，增加出血风险。本研究探讨血小板、血钙数值变化对特重烧伤患者的治疗指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2020年6月山东第一医科大学第一附属医院收治的住院患者60例作为研究对象，其中死亡组30例，生存组30例。死亡组男26例，女4例，平均年龄（44.9±11.6）岁；生存组男22例，女8例，平均年龄（44.4±11.0）岁。纳入标准：①患者烧伤后12 h内入院；②烧伤总面积成人超过50%TBSA或III度面积在20%以上。排除标准：年龄低于18周岁，一周之内使用过阿司匹林、氯吡格雷等影响血小板功能药物的患者；其他原因引起血小板减少的患者。所选病例均排除其他可能引起血钙水平、甲状旁腺激素水平改变的疾病，包括重症胰腺炎、甲状旁腺疾病、慢性肝肾功能不全、糖尿病、恶性肿瘤、骨病、胃肠手术、近期接受钙剂治疗等。死亡组和生存组在性别、年龄、烧伤面积及深度等方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在入院12 h内及入院后第4天、7天、14天对血小板计数、血钙水平进行检测，分别比较死亡组和生存组入住病房后不同时间的血小板计数、血钙水平变化情况并且采用ROC曲线进行预后诊断研究。

1.3 统计学方法

本次实验数据采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，其中计量资料以（±s）表示，组间对比采用t检验，若P≤0.05，则认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者不同时间血钙、血小板计数的变化

处于烧伤状态的患者血钙呈普遍降低状态，在第4天有短暂下降，之后上升至相对稳定状态，且死亡组第1天、第4天、第7天、第14天的钙离子水平均低于生存组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；入院第1天死亡组和生存组血小板计数比较无统计学意义，在第4天左右下降，随后上升，且死亡组第4天、第7天、第14天的血小板计数与生存组相比差异具有统计学意义。见表1、表2，图1、图2。

图1 两组各阶段钙离子浓度变化趋势（mmol／L，±s）

图2 两组各阶段血小板计数变化趋势（×109／L，±s）

表1 两组患者入住病房后不同时间血钙水平的变化（mmol／L，±s）

表1 两组患者入住病房后不同时间血钙水平的变化（mmol／L，±s）

分组 n 第1天 第4天 第7天 第14天生存组30 2.05±0.19 1.87±0.18 2.06±0.12 2.06±0.15死亡组 30 1.90±0.25 1.76±0.17 1.99±0.12 2.00±0.13 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者入住病房后不同时间血小板计数的变化（×109／L，±s）

表2 两组患者入住病房后不同时间血小板计数的变化（×109／L，±s）

分组 n 第1天 第4天 第7天 第14天生存组 30 259.97±81.14 130.97±73.94 195.83±85.15 2 26.03±56.61死亡组 30 298.67±154.21 99±43.08 133.73±57.73 133.70±73.05 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 特重烧伤患者转归因素的Logistic回归分析

经二元Logistic回归分析可以看出，钙离子对于预后有显著影响，P＜0.05，PLT却没有意义，同时从ROC曲线可以看出，钙离子的曲线下面积为0.658，＞0.5，且P＜0.05，可以看出钙离子对于患者预后具有一定的诊断价值。见图3。

表3 特重烧伤患者转归的因素Logistic回归分析

图3 特重烧伤患者钙离子浓度ROC曲线

3 讨 论

重度烧伤患者通常患有全身性炎症反应综合征（SIRS），如果进一步发展会导致多器官功能障碍综合征（MODS），最终甚至恶化并发展为多器官功能衰竭（MOF），是严重烧伤患者的主要死亡原因之一［7］。低钙血症与大面积烧伤、严重创伤、胰腺炎和全身性感染等危重患者的病变与疾病的严重程度及死亡率相关［8］。烧伤患者具有损伤重、病情变化迅速等特点，特别是特重烧伤，随时有生命危险，需要临床医师通过相关检测和检查判断病情以及其发展，而血小板和血钙的数值变化能反映病情的危重程度。本研究分别比较死亡组和生存组的血液中血小板和血钙的数值变化情况，发现处于危重状态时患者血液中血小板会反应性增高，而血钙数值会下降，且病情越重，血钙越低。

钙离子是细胞内外的重要介质，相对稳定的钙离子浓度以及细胞内外正常的钙离子浓度梯度和细胞内钙离子的相对低浓度是细胞功能得以维持的关键［9］。机体低血钙的机制为：缺氧缺血和酸碱平衡紊乱会损伤细胞膜，对钙离子通透性增加，细胞外钙水平降低，从而细胞内钙水平增加［10］。特重烧伤患者处于危重状态时，血液中血钙数值会出现明显降低，若病情好转，血钙会逐渐上升。研究显示［11］，细胞钙稳态失衡可导致细胞毒性死亡、机体免疫力降低等损伤，引发脓毒症等各种代谢紊乱，并促使其发展为MODS。通过分析可以发现，处于烧伤状态的患者血钙呈普遍降低状态，在第4天会有短暂下降，之后会上升至相对稳定状态，且死亡组第1天、第4天、第7天、第14天的钙离子水平均低于生存组，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示通过血钙水平的检测，可以对患者的预后进行预测。

特重烧伤患者血小板减少可能与以下因素有关：①大量输血输液致血液稀释；②当烧伤患者发生全身感染时，全身各个组织器官会遭到各种毒素和炎症因子攻击，其中最易受累的器官是骨髓，严重时出现全血细胞减少，导致血小板的生成受到抑制；③血管内皮受损会因缺氧、酸中毒、内毒素、休克、严重创伤等多种因素，导致血小板过度聚集，或全身性感染通过免疫介导的血小板破坏，使外周血小板消耗增加。脓毒症的严重程度与血小板计数呈负相关，血小板消耗的减少对于脓毒症的治疗具有重要意义［12］。严重烧伤后1～2 h，由于血液浓缩、高应激状态，PLT体内分布异常，外周血中PLT计数可高于正常，随后会发生明显下降，有研究显示［13］，严重脓毒症导致骨髓抑制和促红细胞生成素（EPO）水平低下、血小板破坏增多等，导致危重症患者外周血血小板计数下降。烧伤创面存在大量的渗出液，渗出液中含丰富的蛋白质及坏死组织，加之烧伤后皮肤的完整性和屏障功能被破坏，为感染提供了极为有利的条件［14］。分析发现入院第1天死亡组和生存组血小板计数差异无统计学意义，在第4天左右下降，随后上升，且死亡组第4天、第7天、第14天的血小板计数与生存组相比，差异具有统计学意义。这与唐虹［15］对严重烧伤感染患者的研究结果具有一致性。

总之，血小板和血钙数值检查操作简便，易于执行，能在较短时间内出结果，动态监测危重烧伤患者外周血血小板计数水平和钙离子能够比较敏感地反映患者的病情变化，且患者容易配合，故可以及时帮助我们了解病情，动态观察病情变化，及时制定治疗方案，减少死亡率。

本研究为单中心病例研究，样本量偏少，在患者近期预后方面还需在扩大样本量的基础上做进一步探讨。