“单元式组合辨证分类法”诊疗胸痹心痛临证撷要❋

王 凤， 刘大胜， 贾海骅， 韩学杰△

(1.陕西中医药大学， 西安 712046；2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所， 北京 100700；3.中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700)

胸痹心痛是以膻中或心前区憋闷疼痛，甚则心痛彻背、短气喘息不得卧等为主症的心系疾病。胸闷胸痛一般发作几秒到几十分钟而缓解，严重者可出现疼痛剧烈、持续不解、汗出肢冷、面色苍白、唇甲青紫、心跳加快或心律失常等危象甚至猝死[1]。后汉·张仲景在其论著《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》明确提出“胸痹心痛”的病名，将胸痹单指心痹，而肺痹则另有专篇论述。20世纪80年代初国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组经过多次的学术研讨，把“胸痹心痛”定义为“冠心病心绞痛”范围，当代中医学界对于此病名的认识基本趋于统一[2]。

近年来，冠心病心绞痛的发病率呈不断上升趋势，严重威胁人类健康，为心血管疾病死亡的首要因素[3]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI) 技术是目前国内西医治疗严重冠心病的常用手段，虽降低了患者的病残率及死亡率，但仍有许多亟待解决的难题，如术后并发症或术后所致支架内血栓形成和再狭窄等[4]。部分患者尤其是并发症较多的患者，经冠心病常规药物或非药物治疗后其生活质量仍不理想[5]。中医药在改善冠心病心绞痛临床症状、提高生活质量、防治手术后危险因素等方面具有明显优势[6]。本研究在沈绍功教授诊治胸痹心痛学术思想和临证经验的基础上，提出中医药防治胸痹心痛综合诊疗整体方案，以期为临床辨治本病提供新的思路和策略。

1 胸痹心痛病因病机概述

秦汉时期，《黄帝内经》为胸痹心痛的病因学理论奠定了基础，提出外邪致病说。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛。”这里所说的“邪”就是心痛的病因。隋代的《诸病源候论》在继承《黄帝内经》风寒外袭、思虑内伤病因论的基础上，提出饮邪上犯、脏腑内伤可令心痛。从先秦两汉到宋元明清，历代医学家不断探求“胸痹心痛”的病因，归纳为风寒为首，外邪侵袭；思虑过度，七情内伤；饮食不节，痰饮由生；劳逸失度，气血不调；脏腑虚弱，他脏及心[7]。在病机的认识上多数医家认同张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中所述：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，认为本病病机为“阳微阴弦”，即本虚标实之证。本虚责之为气、血、阴、阳亏虚，心脉失养，标实多为寒凝、气滞、血瘀、痰浊等痹阻胸阳、阻滞心脉。由于各个病因病机之间互相影响，或PCI术后并发症的出现，使得胸痹心痛中医证候复杂多变、兼证较多，临床各家据其临床经验之不同，辨证治疗侧重点也各有差异。

2 以“单元式组合辨证分类法”简化胸痹心痛证候分类

辨清证候是中医药辨治疾病的关键，而临床实际繁杂多变,且国内不同地域冠心病中医证候分布存在差异[8]，患者的病变不受主观定型或分类的限制,可以多种兼夹，常常难以反映患者的临床实际。沈绍功根据胸痹心痛“本虚标实”的基本病机，秉承辨证要准、主症要精的原则，突出舌诊分清虚实，苔薄者为虚证，苔厚者为实证，将胸痹心痛分为6个辨证单元，即“心气虚损”“心阴不足”“心阳不振”3个本虚单元和“痰浊闭塞”“心血瘀阻”“寒凝气滞”3个标实单元。临证中以舌象为准，根据6个辨证单元中必备的主症和参考的兼症，见病症按轻重主次的顺序排列并加以组合并确立证类，即为“单元组合辨证分类法”[9]。如患者苔薄白，舌质淡，脉沉细，症状以胸痛隐作、气短乏力、神疲自汗为主，兼见纳差脘胀，头重身困, 痰多且黏，则辨为“胸痹心痛·心气虚损、痰浊闭塞证”。这种组合式的辨证分类法可以客观反映临床实际，相对做到辨证准确，也便于实现辨证的实用化。当然主症和兼症都不能太多，以3～4项为宜，否则必然繁杂给临证带来麻烦。

韩学杰[10]认为中医证候是动态变化的，证候演变一般为从实证到虚证、由简单到复杂的过程，证候分类具有动态和创新的特点。并继承发展了沈绍功学术思想，根据“单元式组合辨证分类法”提取主症和兼症加以组合，辅以气血津液及五脏理论辨证论治，简化证候分类。发病初期以实为主。近年来通过流行病学调查显示，痰浊和血瘀是实证中最常见的证候要素[11]。痰浊和血瘀常易互结从而相互转化，故将实证单元的“痰浊闭塞”“心血瘀阻”组合成“痰瘀互结证”；中期由实转虚或虚实夹杂，实邪继续影响气血运行或“久病必虚”耗气伤阴，发展成为气阴两虚之证，临证将虚证单元“心气虚损”“心阴不足”组合成“气阴两虚证”；后期以本虚为主，久病体虚，《难经·八难》有“气者，人之根本也”，气虚为本病虚证中所占比例最大的证候要素[12]，气虚可发展为阳虚亦可耗气伤阴，而阴阳互根、阴损及阳、阳衰及阴，最终可逐渐演变为阴阳两虚之证，将“心气虚损”“心阴不足”“心阳不振”3个虚证单元组合为“阴阳两虚证”，临证应用时根据实际补阳滋阴各有偏重。

3 胸痹心痛分3期论治

3.1 初期以痰瘀同治为主

随着人们生活水平的提高，动物和高脂肪类食品过量摄取和生活起居好逸少动等不良生活习惯致使痰浊内生阻碍脉道，血行受阻而成瘀，痰瘀互结，闭阻心脉。秦景明《证因脉治·胸痛论》曰：“内伤胸痛之因……或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结，或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闭胸痛矣”[13]，表明饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞可引起心脉痹阻的病机变化，既阐明了胸痹的发病原因有饮食因素，同时也提出痰浊、血瘀的病理因素。临证中早在宋代就已将痰瘀同治的思想广泛运用于心病的治疗。《普济本事方》有“治胸痹满闷，背膂引痛”之枳壳散，用三棱、莪术合陈皮、槟榔[14]。明·孙一奎[15]《赤水玄珠》治疗19种疾病之痰时提出：“对于痰瘀互结者，不可专治其痰，须兼活血行血”。清·曹仁伯[16]在《继志堂医案·痹气门》中明确提出“胸痛彻背，是名胸痹”“此痛不唯痰浊，且有痰血，交阻膈间。方用全瓜蒌、薤白、桃仁、红花”。认识到胸痹与痰瘀密切相关，采用痰瘀同治法治疗胸痹心痛。

“痰瘀互结证”表现为舌质暗红或见紫斑或舌下脉络紫胀，苔腻，脉滑或数；主症为胸闷胸痛，口黏有痰，纳呆脘闷；兼症为头重身困，恶心呕吐，痰多体胖。治疗以祛痰化瘀立法，给予温胆汤为主方合血府逐瘀汤加减。主药有竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、胆南星、天竺黄、泽兰、丹参、地龙、水蛭、桃仁、山楂、牡丹皮、苏木等。临证根据患者痰瘀的偏重选择用药，祛痰忽忘化瘀，化瘀勿忘祛痰。

3.2 中期补气养阴为治

《素问·脉要精微论篇》曰：“夫脉者，血之府也……细则气少，涩则心痛。”《证治汇补》: “人之所主者心……阴气内虚，虚火旺动，心悸体瘦，五心烦热。[17]”阴津亏虚则无以充养血脉，气虚则无以推动血行，血运失调，瘀阻心脉，不通则痛而发为胸痹心痛。痰浊、瘀血乃有形实邪可影响气血之运行，久之耗气伤阴，加重气阴两虚之证[18]。气血关系失衡主要与心、肺、脾三脏相关。对气阴两虚型胸痹心痛的治疗必求于本，标本兼治，本虚重在补益心、肺、脾之气虚及肾阴亏耗，标实应活血化瘀为主兼顾痰浊为患[19]。

“气阴两虚证”表现为舌质淡红或红，少苔或无苔，脉虚细缓或结代；主症为心胸隐痛，气短乏力，动则益甚，五心烦热 ,口干梦多；兼症为面色少华，纳差脘胀，惊惕潮热。治疗以益气养阴为主，辅以活血通脉，予生脉散合三参饮加味。主药有麦冬、五味子、党参、玄参、丹参、川芎、当归、炒白术、茯苓等。

3.3 后期阴阳双补为要

通过大量的流行病学调查及临床资料显示，心病患者多伴有肾阴虚或肾阳虚或肾阴阳两虚的表现，90%以上本病缓解期患者有不同程度的畏寒、腰膝酸软、耳鸣头晕、面色苍白等肾虚症状[20]。《中藏经·阴阳大要调神论》明确论述了阴阳协和、水火交泰之理：“火来坎户,水到离扃,阴阳相应,方乃和平”[21]。心肾在生理上水火相济,精血互生，若水火不济，阴阳失衡，疾病乃生。《黄帝内经》曰：“肾病者……虚则胸中痛”“脉者血之腑……涩则心痛”，肾主一身之阳气，阳气温煦五脏推动其运行。心为君主之官，得肾阳而助心阳。肾阳虚衰则心阳不振，心肾阳气不足,则无力推动，或阳衰及阴，肾阴不足,无以生血，血脉滞而不行，痹阻心脉。

4 药理辅助，随症加减

运用“单元式组合辨证分类法”临证诊疗胸痹心痛，实者祛痰为主，痰瘀同治；虚者调肾为主，阴阳互补；虚实夹杂者祛邪扶正，“祛邪时防其伤正，扶正时防其恋邪”，合理处置邪正关系[22]。然临床表现错综复杂又多变，中药具有多途径、多靶点的优势，在辨证论治的基础上根据中药的现代药理作用随症加减，能有效缓解患者症状，提高患者生活质量，又可既病防变，临证取消。疼痛甚者选加三七、蚕沙、琥珀、苏木、山楂、徐长卿等；心悸选加川芎、石韦、羌活、苦参、黄连、麦冬等；失眠选加黄连、肉桂、酸枣仁、首乌藤、茯苓、生龙骨等；高血压选加钩藤(后下)、菊花、莱菔子、珍珠母、葛根、海藻等；高血糖选加五倍子、生龙骨、天花粉、山药、薏苡仁、知母、黄芪等；高血脂选加山楂、决明子、泽泻、制何首乌、丹参、三七等。但需注意中医临证切不可单纯追求药理效应，要严格按照功能主治并符合辨证配伍，否则收效甚微。

5 综合治疗，防病于先

“治未病”思想是中医理论的重要组成，也是整体观念的生动体现。整体综合治疗是中医诊疗胸痹心痛的一大特色。《素问·四气调神大论篇》云：“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”韩学杰提出的“冠心病大鱼际三维望诊法”对早期诊断预防具有一定的价值[23]，主动采取养生措施，“正气存内，邪不可干”，从而减少危险致病因素[24]。已病者除了药物治疗外，还应当配合食疗、体疗、意疗四疗并驾，既体现了中医辨证论治特色，又重视综合措施的整体观念，继而取效明显[25]。顺应四时，谨和五味，防止暴饮暴食，忌食易蕴湿生痰的油腻炙炸煎烤类食品，益食薤白、洋葱、木耳、菠菜、芹菜、莲子肉、山楂、苹果、猕猴桃等果蔬；起居有常，依据个人嗜好适量活动, 如散步、太极拳、练气功等活动应以不感疲乏为度，持之以恒；还应乐观静谧、养心宁志和“戒暴怒以养其性，少思虑以养其神，省言语以养其气，绝私念以养其心”[26]。食疗、体疗和意疗既是对胸痹心痛患者综合治疗行之有效的辅助措施，也是对未病者危险因素的干预，防止胸痹心痛发生。四疗并驾贯穿于胸痹心痛预防及康复的全过程，以达“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”的目的。