老年轻度认知功能障碍早期识别最佳循证证据总结

汪亚男，顾艳荭，谢传桃，仇如霞

(1.复旦大学附属上海市第五人民医院，护理部，上海 200240；2.复旦大学 护理学院，上海 200032)

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)是处于正常衰老和老年痴呆之间的一种过度状态，其主要表现为超出年龄范围的记忆功能损害和(或)其他方面的认知功能障碍，但不影响一般的日常生活，且尚未达到痴呆的诊断标准，即痴呆的前期阶段[1]。调查数据[2-4]显示，60岁及以上MCI的患病率达13.1～42%，且每年约有10.2%～33.6%的MCI患者进展为痴呆[5]，5年内进展为痴呆的比例高达70%[6]。MCI具有双向转化性，该阶段认知功能具有可塑性，研究[7]表明，10%～40%的MCI患者可恢复正常认知4～5年以上，对MCI患者进行早期识别，有助于及时给予专业帮助，从而延缓老年人向痴呆转变的进程，对患者、家人和社会均具有积极的作用，有助于减轻家庭和社会负担[5]。目前，国内外已有老年MCI早期识别的相关指南与专家共识，但尚未形成统一、规范的老年MCI患者早期筛查流程，因此本研究总结老年MCI患者早期识别的最佳证据，为制定科学的早期评估流程提供参考。

1 资料与方法

1.1 确立循证问题 基于文献回顾，采用PIPOST界定证据整合的健康问题。证据应用目标人群(poulation，P)：老年MCI患者；干预措施(intervention,I)：认知功能评估相关措施；使用证据的专业人员/患者(professional，P)：老年MCI患者、临床医护人员、家庭照顾者；结局(outcome,O)：主要结局指标：认知功能、语言能力、精神行为症状等；证据应用情景(setting,S)：医院和社区卫生服务中心；证据类型(type of evidence,T)：指南、专家共识和系统评价。

1.2 检索策略 检索BMJ 最佳临床实践(British medical journal best-practice,BMJ)、澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute,JBI)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、安大略省注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)网站、英国国家临床医学研究所指南库(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Nursing Consult数据库、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方和维普等数据库。英文检索词为：“elderly” “mild cognitive impairment/cognitive impairment/dementia/” “cognitive assessment/cognitive evaluation”；中文检索词：“老年人”“轻度认知障碍/认知障碍/认知症”“认知评估/早期识别/早期筛查”。检索时限为建库至2020年8月。

1.3 证据的纳入、排除标准 纳入标准：研究对象为老年MCI患者；所涉及的推荐措施与认知评估相关内容；研究类型为临床实践指南、专家共识和系统评价；发表语言为为中文或英文。排除标准：仅包括推荐意见，缺乏且无法追踪到指南制定的方法学；文献质量评价未通过的研究；重复文献、摘要、系统评价计划书。

1.4 证据的评价标准 指南的质量评价标准使用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[8]。专家共识、系统评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)进行评价[9-10]。

1.5 文献质量评价 由2名经过循证培训的研究人员独立完成质量评价，若存在分歧，由第3人进行裁决。当不同来源的证据结论有冲突时，本研究遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 初步检索，共获得相关文献28篇，经过阅读全文，最终纳入文献11篇[11-21]，其中指南3篇[11-13]，专家共识1篇[14]，系统评价7篇[15-21]。纳入文献的一般特征见表1。

2.2 文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 本研究纳入3篇指南[11-13]，各领域标准化百分比及指南质量评价结果具体见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价 本研究纳入专家共识1篇[14]，专家共识所有条目的评价结果均为“是”，整体质量高，均准予纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价 本研究纳入系统评价7篇[15-21]，其中有2篇系统评价[19，21]满足所有评价标准(11个条目)，5篇[15-18，20]系统评价均满足9个条目以上，总体方法学质量整体较高，均准予纳入。

2.3 证据汇总 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014版)[22]对纳入的证据进行等级划分，并根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合证据的JBI推荐强度分级原则，将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。通过证据提取和整合，总结了包括评估对象、评估内容、评估工具和后续随访4个类别的18条老年MCI患者早期识别的最佳证据。见表4。

表4 老年MCI早期识别的最佳证据汇总

3 最佳证据分析

第1条证据涉及评估对象。指南[11,13]指出，应该对MCI早期症状保持警惕，对于表示担心或认知受损的老年人群应该进行MCI评估。MCI反映了一种病理状态而不是正常的认知功能老化，因此早期识别和明确临床诊断尤为重要[23]，有助于防止和延缓老年人认知功能由MCI阶段向痴呆阶段转化，亦可成为患者及其照护者获得关键支持和护理服务的重要途径之一[7]。

第2～8条证据阐述了评估内容。在认知正常和认知障碍的人群中记忆障碍与整体认知功能具有密切的关系，记忆障碍是遗忘型MCI患者的核心症状[12]。相关证据均[11-12]指出，部分MCI患者存在导致认知功能障碍的可逆因素，如不良生活习惯(如吸烟、大量饮酒、腹型肥胖等)、慢性疾病(如高血压、糖尿病、高胆固醇血症等)。在认知功能尚能逆转阶段，积极采取相应的干预治疗，早期控制和去除可逆危险因素，可能成为MCI管理的第一步[24]。日常生活能力是反映老年人生活质量的重要指标，其水平的高低对MCI向痴呆的转归具有一定预测作用[25]。研究[26-27]发现，握力和步速与认知障碍的发生及进展关系密切，与整体认知功能、语言与定向力呈正相关，建议对老年人进行认知功能评估时，可将握力与步速作为辅助指标。MCI患者最常见的精神行为症状为抑郁、焦虑、淡漠和易激惹等[12,28]。精神行为症状是MCI向痴呆转化的危险因素，不仅影响患者的生活质量，且增加家庭照顾者负担[29]。因此，建议MCI的诊断要将认知功能筛查和临床评估相结合，对有认知功能障碍的患者认真评估其独立日常生活能力和体能评估，评估MCI潜在可逆危险因素并加以干预。

第9～16条证据指出了MCI的评估工具，如MMSE、MoCA量表等。MMSE量表在鉴别MCI与正常人时敏感度较低，敏感度和特异度分别为65.4%和63.4%[12]。MoCA量表涵盖的认知领域较MMSE广，是专门为筛查MCI而设计，在识别MCI时有较高的敏感度(80%～100%)和特异度(50%～76%)[17,19]。FCSRT测试被认为是在鉴别MCI时有较好的灵敏度(76%)和特异度(81%)，对MCI转化为痴呆也有较好的预测价值[12]。Yang等[20]开展的一项系统评价发现，步行速度测试作为一种简单、专业的独立工具，可以作为老年MCI患者潜在筛查工具。研究[21]证实，计算机认知功能评估在视觉功能障碍和言语功能障碍的诊断方面与传统纸笔法相比具有较高的准确性、敏感性和特异性。因此，依据现有的最佳证据，建议医务人员首选MoCA量表对老年人群进行认知功能的早期筛查，对于有条件的门诊，尝试使用计算机化认知功能评估，以提高MCI筛查的敏感度和准确性。

第17至18条证据围绕认知功能的监测和随访。指南和专家共识[12,14]均指出，应该对疑似诊断的MCI患者进行长期随访。建议对医务人员进行认知功能筛查的培训和继续教育，医务人员应具备对认知障碍的早期筛查和识别能力，定期组织对60岁及以上老年人进行基本的认知功能筛查，对于初筛阳性的患者给予就医指导并加强随访[7,30]。

4 小结

本研究总结了老年MCI患者早期识别的最佳证据，建议医护人员使用MoCA量表对60岁以上的老年人进行认知功能的筛查，评估MCI患者的日常生活能力、精神行为症状和可治疗的危险因素，动态监测患者认知功能的变化[18,25]。但是，本研究纳入的证据多来源国外，缺乏本土化研究的支持，在临床实际应用时，建议证据使用者需要充分考虑不同文化环境，结合临床情景，判断性选择最佳证据。