“一科一特色”式护理在存在营养不良风险慢性肾脏病患者中的应用

周卉婷 李 蓓 史晓艳 胡 芳

南京市中医院肾病科，江苏南京 210022

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）指患者肾损害或肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）持续至少3 个月。2012年中国慢性肾脏病患病率调查研究显示，我国成年人群中CKD 的总患病率为10.8%，患者数超过1亿[1]。在治疗康复中，CKD 患者由于食欲缺乏、饮食中限制蛋白摄入和蛋白尿的丢失等导致蛋白质及能量摄入不足，是营养不良的高风险人群[2]，有9.6%的终末期肾病患者并存中重度营养不良[3]。应在保护肾功能基础上纠正患者营养不良。”一科一特色”式护理是在”以患者为中心”的护理服务理念，围绕”改革护理模式，提供优质服务，提高护理水平宗旨”的护理模式。为探讨“一科一特色”式护理在存在营养不良风险的CKD患者的应用效果，本研究选取南京市中医院收治存在营养不良风险的慢性肾脏病患者各30 例进行分组研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1—6月南京市中医院收治的营养不良风险的30 例CKD 患者为对照组，另选取2020年7—12月南京市中医院收治营养不良风险的30 例CKD 患者为观察组。纳入标准：①年龄18～80 岁；②符合CKD 临床诊断标准[4]；③营养风险筛查NRS-2002 评分≥3 分；④可经口或鼻喂养管进食者；⑤自愿参加研究并签署知情同意书；⑥本研究经医院医学伦理委员会批准。排除标准：①严重胃肠道反应者；②恶性肿瘤者；③自动放弃治疗者；④认知功能障碍或严重精神疾病者。对照组中，男18 例，女12 例；年龄37～80岁，平均（66.33±5.38）岁；病程2～7年，平均（3.62±0.41）年；文化程度：包括小学及初中11 例，高中及以上19 例。观察组中，男17 例，女13 例；年龄32～80 岁，平均（62.21±5.68）岁；病程2～8年，平均（3.67±0.45）年；文化程度：包括小学及初中13 例，高中及以上17 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，接受CKD 针对性治疗，在治疗同时分别接受如下护理。

1.2.1 对照组 采用常规护理，包括健康宣教、药物指导、心理护理等，指导患者采用正确的饮食方式，保障充足能量摄入，纠正营养不良，及时处理并发症。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上采取“一科一特色”式护理。具体方法如下。①建立慢性肾脏病“一科一特色” 护理小组：由护士长、护理组长与高年资责任护士组成，制定“一科一特色“护理方案，并组织培训及通过考核后实施护理方案。②饮食治疗：a.个性化膳食营养指导。对患者进行一对一饮食指导，包括饮食原则等；用慢性病管理系统评价患者摄入的营养成分，结合实验室指标调整患者饮食；让量化的膳食落到实处，具体到患者每天喝多少毫升水，每餐能摄入多少蛋白质；向患者发放控盐勺、定量油壶等测量工具；定期组织讲课，包括适合患者摄取的食物、合理饮食搭配策略等。b.饮食宣教形式多样。主要通过口头宣教、发放宣传手册、微信公众号、播放视频等方式，对营养供给和营养不良等的知识进行宣传讲解。c.在慢性肾病饮食治疗原则上，予以辨证施食，个体调整。脾肾阳虚者可食黄芪鲫鱼汤；肾虚湿浊者可食羊肉芹菜煲；气阴两虚者可食虫草炖老鸭；肝肾阴亏者可常食木耳果仁粥。③根据患者病情实施中医外治疗法：a.中药保留灌肠。灌肠方由生大黄、煅牡蛎、丹参、六月雪组成，水浓煎至200～250 mL，用纱布滤去药物残渣，每日午饭后3 h 保留灌肠1 次。b.中药贴敷。吴茱萸、半夏、生大黄、黄芪、白醋适量，将药物均匀地摊开在面积大小2 cm×2 cm 的绵纸上，厚度1～2 cm，四周反折，将药贴覆盖于肾腧脾腧穴，贴敷4～6 h 后取下，1次/d。c.耳穴压豆。选取“心、肾、神门、交感”4 个穴，每次单耳贴压，双侧耳郭交替进行，指导患者用手指每日自行按压刺激3～5 次，每次每穴按压3 min。d.情志护理。根据患者主诉和表现分析患者病情，根据中医情志理论开导患者，通过按摩、推拿等方式缓解患者生理的痛苦和不适，调节患者生理和精神状态。e.音乐疗法。以选听《姑苏行》《化蝶》《心花怒放》《第四交响曲》《蓝色的多瑙河》等曲目，以舒畅患者心情、缓解急躁情绪，增强其希望与信心。④健康宣教：每周开展1次讲座，并发放健康宣教手册，对疾病形成、发病因素、发展过程、治疗干预、后期预防等相关知识进行健康指导。

1.3 观察指标及评价标准

在护理结束后、患者出院前，比较两组的以下指标。

①检测两组干预后肾功能指标，包括血肌酐、血尿素氮、24 h 尿蛋白定量，使用贝克曼公司unicel DXC800型全自动生化分析仪，配套试剂，采用酶法检测，用无抗凝血清管取清晨空腹血液作为标本。②观察两组出院时营养状态：采用简易营养评价法（mini-nutritional assessment，MNA）[5]，该量表包括人体测量指标、整体评估、膳食评估、主观评定四个维度18 个问题，总分≥24 分为营养状况良好；17≤总分≤23.5 分为存在发生营养不良危险性；总分＜17 分为营养不良。生化指标：血清白蛋白（albnmin，ALB）、前白蛋白（preaalbumin，PA）、转铁蛋白（transferrin，TF）。③记录两组的并发症的发生情况：④采用CKD 自我管理行为量表[6]对患者进行评价，该量表包括遵从医嘱服药、尿酸监测等6个维度，26 个条目。采用5 点记分方法，5～1 分分别表示完全做到、经常做到、有时做到、很少做到和完全没做到。评价标准：所有条目分数累积为总分，总分越高说明自我管理行为越好。⑤住院满意度：采用医院优质护理服务满意度调查表让患者进行评价，调查表包括12 个项目内容，每项设定为满意、一般和不满意3 个等级，有一项一般或不满意评价该例为一般或不满意，总满意度=（满意+一般）例数/总例数100%。问卷内部一致性信度为0.875，重测信度0.838，表明问卷良好的稳定性与可靠性。共计发放问卷60 份，回收有效问卷60 份，问卷回收率100%。

1.4 统计学方法

采用SPS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后肾功能的比较

观察组干预后的血肌酐、血尿素氮、24 h 尿蛋白定量低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组干预后肾功能的比较（±s）

表1 两组干预后肾功能的比较（±s）

组别例数血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）24 h 尿蛋白量（g/24 h）观察组对照组t 值P 值30 30 503.37±78.26 627.75±71.48 2.248＜0.01 21.56±4.93 24.13±6.5 2.737＜0.05 1.28±0.36 1.82±0.27 2.121＜0.01

2.2 两组干预后营养状况的比较

观察组干预后的营养状态好于对照组，血清ALB、PA 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2～3）。

表2 两组干预后营养状况的比较[n（%）]

表3 两组血清ALB、PA、TF 的比较（±s）

表3 两组血清ALB、PA、TF 的比较（±s）

组别例数ALB（g/L）PA（mg/dL）TF（g/L）观察组对照组t 值P 值30 30 38.62±3.63 33.28±3.52 2.080＜0.01 364.12±38.26 301.23±35.71 2.325＜0.01 3.82±0.98 3.69±0.51 0.188＞0.05

2.3 两组并发症总发生率的比较

观察组的并发症总发生率为16.66%，低于对照组的53.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

2.4 两组干预前后自我管理得分的比较

两组干预前的自我管理行为得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组干预后的自我管理行为得分高于干预前，且观察组干预后的自我管理行为得分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组干预前后自我管理行为得分的比较（分，±s）

表5 两组干预前后自我管理行为得分的比较（分，±s）

组别自我能力管理饮食控制规律锻炼尿酸的监测处理高低蛋白血症对照组（n=30）干预前干预3 个后t 值P 值观察组（n=30）干预前干预后t 值P 值72.68±16.27 84.21±13.47 1.122＜0.05 17.36±5.34 21.69±4.1 2.231＜0.05 11.48±4.84 13.28±3.77 3.341＜0.05 10.52±3.26 12.44±3.22 2.223＜0.05 14.21±4.52 16.02±4.52 3.301＜0.05 t 两组干预前比较值P 两组干预前比较值t 两组干预3 个月后比较值P 两组干预3 个月后比较值73.54±15.93 90.21±15.87 1.479＜0.05 0.075＞0.05 2.630＜0.05 16.35±6.27 25.69±3.52 2.203＜0.05 0.063＞0.05 2.336＜0.05 10.62±5.22 15.38±5.47 2.221＜0.05 0.022＞0.05 2.109＜0.05 11.02±4.32 15.42±3.63 4.098＜0.05 0.107＞0.05 3.365＜0.05 13.71±3.45 18.62±3.41 3.339＜0.05 0.229＞0.05 3.552＜0.05

2.5 两组护理总满意度的比较

观察组的护理总满意度为100.00%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

表6 两组护理总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

CKD 患者早期出现的临床表现是消化道症状，食欲缺乏是CKD 患者常见的最早期表现。随着病情进展，大量代谢废物积累在体内，使CKD 患者出现呕吐、厌食等症状，进而导致其营养不良，加重肾衰竭。针对CKD 这类特殊患者，其饮食行为会直接影响病情、生活质量、生存率。CKD 患者饮食和营养的干预非常重要。而在以往临床治疗，很多CKD 患者实际饮食情况往往与饮食原则有较大差距，对饮食治疗依从性仅为21.1%～64.7%[7]。研究表明[8-11]，在传统护理基础上有针对性地采取营养护理措施可改善患者营养状况，提高患者的生存质量，并在长期效应方面也有一定的促进作用。“一科一特色”式护理为深化“以病人为中心”的服务理念，提升护理服务内涵[12-14]。

本研究根据优质护理实施方案，结合护理工作实际，在基础护理、健康宣教、用药护理、心理护理、常规营养管理基础上，向营养不良风险的CKD 患者实施个性化膳食营养指导及形式多样饮食宣教，在慢性肾病饮食治疗原则上予以辨证施食及中医外治疗法干预。结果显示，观察组干预后的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量低于对照组，观察组干预后的营养状态好于对照组，血清ALB、PA 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示采用“一科一特色“式护理能改善CKD 患者营养状况。观察组的并发症总发生率为16.66%，低于对照组的53.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用该护理能降低营养不良发生率，提高其生活质量。两组干预前的自我管理行为得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组干预后的自我管理行为得分高于干预前，观察组干预后的自我管理行为得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组护理总满意度为100.00%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示给予“一科一特色”式护理与饮食控制干预能取得良好效果，其对提高患者自我管理行为及治疗依从性有效果。这一研究结果与类似报道结果相近，刘敏等[15]采用数字五步管理法对慢性肾病营养不良患者进行管理，患者在干预后的营养状态得到改善。

综上所述，将“一科一特色”式护理应用在存在营养不良风险的CKD 患者护理，能降低并发症发生率，提升患者自我管理能力，提高患者护理满意度，让更多患者受益。

本研究也存在一定的不足，如研究时间较短、所纳入的病例数较少等，下一步有必要继续开展大范围、更长时段研究，以确认本研究方案的有效性。