宫腔镜在子宫憩室患者行冻融胚胎移植中的临床研究

梅金凤 杨丽娟 马 玲 张莉莉 范荷花

南昌市医学科学研究所（南昌市生殖医院）生殖医学科，江西南昌 330004

近些年选择剖宫产的人数逐年增加，剖宫产虽然具有较高的安全性，但部分患者术后可能引发子宫憩室，发生阴道流血、经期延长等症状[1]。子宫憩室包括先天、后天两种类型，先天性憩室是由胚胎发育异常而引发的，后天性憩室通常是由于剖宫产引发[2]。针对子宫憩室的治疗方法较多，主要为宫腔镜电切术。辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）已存在较长时间，在体外受精-胚胎移植（in vitrofertiization and embryo transfer，IVF-ET）过程中，较为关键的指标为临床妊娠率[3]。植入过程能否成功进行与卵子、胚胎质量、子宫内膜容受性存在直接联系，若对子宫内膜的超声检查结果显示形态不良、回声不均，则胚胎正常着床的概率较低[4]。保证子宫内膜良好的容受性，获得较高的着床率及妊娠率，已成为目前临床研究的重点课题。本研究选取100 例子宫憩室患者，探究宫腔镜治疗对子宫憩室患者冻融胚胎移植临床结局的影响及其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年1月南昌市生殖医院生殖医学科收治的子宫憩室继发性不孕患者100 例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组各50 例。研究组患者年龄24～36 岁，平均（31.44±2.87）岁；对照组患者年龄23～35 岁，平均（32.19±3.28）岁。纳入标准：①依据患者病史、查体及影像学MRI 或（和）B 超检查，诊断为剖宫产后子宫憩室继发性不孕患者；②子宫憩室患者首次IVF-ET 失败后，再次行冻融胚胎移植；③子宫憩室患者新鲜周期中至少移植1 枚优质胚胎未孕；④移植日子宫内膜厚度≥8 mm；⑤健康状况良好，临床体检、实验室检查均无明显异常[2]。⑥FET 移植1 枚优质胚胎。排除标准：①患者合并其他严重系统性疾病；②依从性差，不能配合研究者。两组患者的年龄、体重、基础促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）值、基础促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）值、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotophin，HCG）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。所有夫妇双方均对本研究知情同意，本研究通过医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

组别年龄（岁）体重（kg）体重指数（kg/m2）不孕年限（年）基础FSH 值（U/L）基础LH 值（U/L）移胚数（枚）移植优胚数（枚）移植日内膜（mm）HCG（μg/L）对照组（n=50）研究组（n=50）t 值P 值32.19±3.28 31.44±2.87 1.217 0.227 61.53±5.37 60.45±4.26 1.114 0.268 22.05±2.45 22.26±2.69 0.35 0.727 4.37±2.44 4.53±2.32 0.336 0.738 5.65±1.51 5.63±1.32 0.071 0.944 6.43±1.42 6.42±1.34 0.036 0.971 2.80±0.40 2.82±0.39 0.253 0.801 2.47±0.66 2.46±0.67 0.075 0.94 8.91±1.28 8.94±1.19 0.121 0.904 1.73±0.61 1.84±0.73 0.818 0.416

1.2 方法

两组患者均予维持黄体方案。选择人工周期的方式进行内膜准备，具体操作过程如下：患者月经期第二天，予雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（红片）（AbbottBiologicals B.V.；国药准字H20090431；生产批号：266B）口服，每次1 片，每天3 次。直至转化内膜当日及子宫内膜厚度≥8mm，改为口服雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（黄片），每次1 片，每日3 次。联合口服地屈孕酮片（AbbottBiologicals B.V.；国药准字H20110211；生产批号：346557），每次10 mg，每日1次。同时联合使用40 mg 黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司；国药准字H33020829；生产批号：254638）肌内注射，每日两次行黄体支持[5]。

对照组给予常规冻融胚胎移植。所有患者均于腹部B 超引导下进行冻融胚胎移植，操作过程如下。①解冻胚胎：玻璃化冷冻，解冻后细胞复活超过80%；②卵裂期胚胎：3日龄胚胎移植者，至少有一个I 级胚胎；第3 天胚胎6～8 个细胞，卵裂球基本均匀，无碎片或碎片体积≤20%。③囊胚：第5～6 天胚胎，囊胚期3期或以上，内细胞团和滋养细胞评价在“B”或“B”以上。根据具体情况，选择质量好的1 个胚胎进行移植，移植后常规黄体支持治疗。

研究组给予患者冻融胚胎移植前1 个月月经期结束后3～7 天时行宫腔镜电切手术。宫腔镜电切手术操作过程如下。术前，给予患者0.6 mg 米索前列醇（华润紫竹药业有限公司；国药准字H10983129；生产批号：196522），塞阴道，麻醉方式为行腰硬联合，患者取膀胱截石位。准备常规消毒铺巾，留置导尿。向患者体内注射生理盐水，将其作为膨宫液，膨宫压力为120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流速300～400 mL/min，宫腔检查镜探查宫腔、宫颈状况，确定憩室位置。予以电极环切除憩室内膜及增生血管，电灼憩室内膜组织，并清除相关病变组织，缓慢退出宫腔镜。卵裂胚移植后12 d、囊胚移植后10 d 行HCG 检查。若检查结果为阳性者，则为生化妊娠。移植后5 周行B 超检查，宫内有孕囊、胎芽、胎心搏动为临床妊娠（图1～2）。

图1 B 超下子宫下段切口憩室

图2 移植后5 周B 超检查

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的临床妊娠结局，包括HCG 阳性率、临床妊娠率、早期流产率、双胎率、异位妊娠及单卵双胎数。移植后第14 天验尿HCG 或查血HCG确定HCG 阳性率，移植后1 个月行B 超检查临床妊娠情况。②治疗后随访6 个月，观察两组患者的安全性指标，主要包括：子宫内膜处于分泌期、局灶纤维化、少量淋巴细胞浸润、慢性子宫内膜炎等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床妊娠结局的比较

研究组的HCG 阳性率、临床妊娠率、双胎率高于对照组，早期流产率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组异位妊娠、单卵双胎情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者临床妊娠结局的比较[n（%）]

2.2 两组患者安全性指标的比较

两组的子宫内膜处于分泌期、局灶纤维化、慢性子宫内膜炎、少量淋巴细胞浸润发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者安全性指标的比较[n（%）]

3 讨论

近年，随着选择剖宫产的产妇逐渐增加，后天性子宫憩室的发病人数也随之上升[6]。子宫憩室的发病原因为患者进行剖宫产时，子宫切口上缘、下缘之间差距较大，进行缝合过程中，难以做到精确对合，使切口恢复过程受阻，出现缺血坏死的情况，子宫产生薄弱部位，子宫内膜逐渐向子宫浆膜层凸起，形成憩室。影响子宫瘢痕憩室的原因较多，其中包括手术过程中，清理子宫内膜不彻底，而形成子宫内膜异位到切口，子宫内膜增生长时间脱落出血，在较大压力作用下宫腔破裂，产生子宫憩室。此外由于胎膜早破、妊娠期合并其他疾病而导致的宫腔感染，或切口感染、缝合效果均可能影响子宫憩室的形成。剖宫产术后，若患者未得到良好的恢复，机体抵抗力减弱，导致切口愈合不良，也极易引发子宫瘢痕憩室[7-9]。

针对子宫憩室的治疗，临床上首选方案为宫腔镜电切治疗[8]。宫腔镜电切治疗过程中子宫憩室能够让憩室顶部直抵宫颈外口，球形电极能够对扩张血管、内膜样组织进行电灼，取得有效的治疗效果。该治疗方式的主要优势在于耗时少、造成创伤程度较小、操作简单、预后效果较好、易于推广等[10-12]。宫腔镜电切憩室边缘组织、底部增生血管、出血点，会造成新的创面，加快内膜生长，覆盖憩室，同时完全切除病理组织，促进患者术后恢复。如何保证取得良好的临床妊娠率，成为生殖医学的重要课题。胚胎质量、子宫内膜容受性决定着IVF-ET 种植是否能够取得成功。子宫内膜容受性的含义为子宫内膜允许胚胎定植、黏附、侵入，并改变内膜间质，帮助胚胎着床，因此子宫内膜状态直接影响胚胎种植、发育。本研究中，研究组患者行宫腔镜电切手术+冻融胚胎移植，结果显示，研究组患者临床妊娠结局优于对照组（P＜0.05），两组患者安全性方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明宫腔镜电切手术联合冻融胚胎移植的可行性及安全性均较佳。

随着临床研究的不断深入，冻融胚胎移植技术逐渐程度，妊娠率、活产率均处于较高水平，且能够保障新生儿健康，因此在临床得到广泛的应用。冷冻胚胎是指通过体外受精培育出新的胚胎，将其长时间保存于零下196℃的液氮状态下。该方式不仅能够用于储存试管婴儿剩余胚胎，同时若新鲜周期治疗失败，能够复苏冷冻胚胎并进行移植[13-15]。目前尚未有明确的研究表明，冻融胚胎移植是否会对胚胎本身生育功能、微基因表达、表观遗传造成影响。

冻融胚胎移植的整个过程包括三部分：子宫内膜的准备,使胚胎发育程度与子宫内膜保持一致，直接关系者冻融胚胎移植后是否成功。可以通过自然周期、激素替代等方式进行子宫内膜准备，根据患者的不同情况，选择不同的方式[16]。若患者月经、排卵均处于正常状态，则根据排卵、胚胎冷冻情况，选择胚胎移植的时间，则为自然周期[17-18]。本研究中采用自然周期法进行子宫内膜的准备。接下来应选择有活力的胚胎进行复苏，准备移植胚胎。根据国家要求，一般移植的胚胎数量为1～2 个，移植后根据患者情况判断是否需要进行黄体支持。移植后的10～12 d，进行血HCG 测定、尿妊娠试验，判断是否妊娠。

综上所述，剖宫产后子宫憩室会降低胚胎移植患者的临床妊娠率，但在冻融胚胎移植前行宫腔镜电切手术可改善剖宫产子宫憩室不孕症患者的临床妊娠结局，且安全性较高。