中医推拿对髌骨关节炎术后患者肌力及膝关节功能的影响

朱希伟，赵 焰

（湖北省中医院/湖北中医药大学附属医院，武汉 430074）

目前临床主要采用非手术疗法治疗轻、中度髌骨关节炎，可有效缓解相关症状，但手术仍是重度髌骨关节炎的主要治疗方案。关节镜术因具有微创、术后康复快等优势，在临床广泛应用，但术后防治软组织黏连、关节肿胀、肌群萎缩逐渐成为临床关注重点[1-2]。常规药物治疗可对患者肝肾造成负担，难以取得理想效果；被动训练可有效缓解术后关节活动障碍，防治关节挛缩，但其对机体肌力及关节功能的改善作用有限[3]。近年来，中医推拿联合肌力训练对髌骨关节炎关节镜术后患者的康复效果受到临床的广泛重视。研究[4]表明，中医推拿通过刺激相关穴位，能够祛湿气，加快膝关节血液流通与新陈代谢，促进膝关节功能恢复。肌力训练包括等张、等长、等速肌力训练，在增加肌力、提高神经对肌肉的控制、改善局部血供、避免肌肉萎缩等方面效果显著[5]。本研究旨在探讨中医推拿联合肌力训练对髌骨关节炎关节镜术后患者肌力及膝关节功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月－2018年12月于我院行关节镜术治疗的60例髌骨关节炎患者为研究对象，随机分为研究组和对照组，各30例。研究组，男18例，女12例；年龄44～75岁，平均（57.75±9.25）岁；病程2～10年，平均（7.03±1.89）年。对照组，男20例，女10例；年龄45～75岁，平均（56.23±10.01）岁；病程2～10年，平均（6.88±1.79）年。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选患者及家属均对本研究目的与内容知情同意，研究经我院伦理委员会审批许可。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[6]的相关诊断：“骨痹”多见腰腿、膝关节等酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感。关节活动有僵硬感，畏风寒，得热则舒，起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡，辨证为风寒湿痹证。

1.2.2 西医诊断标准 符合《骨关节炎诊治指南（2018年版）》[7]中髌骨关节炎的诊断标准：1）经CT或X线片检查显示髌骨关节轴位片有骨赘和关节间隙变窄者；2）伴有不同程度的膝前关节痛、髌骨关节摩擦音；3）术前髌骨倾斜实验＜10°，髌骨活动＜1/2象限。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合上述中西医诊断标准；2）具有关节镜术手术指征且顺利完成手术者；3）交流无障碍者；4）自愿加入研究并签署知情同意书。排除标准：1）髌骨关节解剖结构先天异常者；2）膝关节周围皮肤条件差者；3）有关节创伤史者；4）由其他类型疾病引起的突发临床症状者；5）合并代谢系统疾病、血液系统疾病、感染性疾病者等。

1.4 方法

对照组，1）术后第1天立即开始常规药物治疗：口服瘀血痹片（辽宁华润本溪三药有限公司，国药准字Z20050762，每片0.5 g，生产批号20150505），每次5片，每日3次：硫酸氨基葡萄糖胶囊（浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20041316，每粒0.314 g，生产批号71508271），每次1～2粒，每日3次；外用消瘀止痛膏（湖北省中医院制剂室），对患处皮肤洗净并消毒后，取适量本品涂抹于患处皮肤，每日2次；2）术后第4天开始下肢中医推拿：患者取仰卧位，㨰、揉膝关节周围及肿胀部位，配合拿揉股四头肌，由轻到重，以患者可耐受为度，每次5 min；点按髀关、梁丘、伏兔、血海、膝眼、鹤顶、委中、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交等穴，以患者局部酸胀为度，每次5 min；将患肢髋、膝关节各屈曲90°，双手分别扶握腘窝部与脚踝，在牵引下左右摇晃膝关节6～7次，充分屈曲膝关节后伸直，反复5次，动作保持轻柔缓和；在患侧膝部实行掌擦法，并摩擦髌骨周围与膝关节两侧，以透热为度，最后以双手搓揉膝关节两侧后结束治疗；以上手法每日1次，每周3次。3）术后第4天开始被动训练，涉及器械包括：Rech Motomed自行车[江苏天瑞医疗器械有限公司，国食药监械（进）字2013第2263353号]；天轨悬吊辅助行走仪（Maxi Sky 600）；体外冲击波治疗仪[E.M.S.ELECTRO MEDICAL SVSTEMS S.A公司生产，国食药监械（进）字2013第2265163号]；干扰波治疗仪[日本MINATO MEDICAL SCIENCE CO.LTD公司生产，国食药监械（进）字2014第2262395号]；持续被动训练器（CPM）（金华市宇典医疗器械厂）。

研究组在对照组的基础上于术后第4天联合应用肌力训练进行治疗。1）股四头肌等长收缩训练：患者取仰卧位，膝关节伸直放平，嘱咐患者吸气后紧绷股四头肌4 s，呼气、放松3 s，每次5 min，每日3～6次；2）空中蹬车：仰卧屈膝屈髋90°，下肢悬空放松，做空中蹬自行车动作10～15 min，每日1～3次；3）直腿抬高：仰卧，健侧下肢屈膝屈髋，患侧踝关节屈曲90°，伸直膝关节，直腿抬高10 cm并持续10～15 s，缓慢下垂后放松5 s，重复抬高患侧，每次2 min，每日1～3次；4）肌群等长收缩训练：坐位，屈膝屈髋90°，双手握拳置于双腿之间，下肢内收夹紧双拳10 s，放松5 s，重复上述动作，每次5 min，每日1～3次；5）屈膝训练：两腿交叉站立位，屈、伸膝缓慢转移身体重心，充分放松下肢肌肉，每日3～6次；6）末端伸膝力量训练：将直径为20 cm左右的圆枕垫于股骨远端，膝关节在0°～20°范围运动，踝关节处持续负荷10 RM阻力5 s，放松2 s，每组10次，每日3～6组；7）台阶训练：患肢单脚立于15 cm高度的台阶上，缓慢屈膝至20°，持续5 s，再缓慢伸膝恢复初始位置，放松2 s，每组10次，每日3～6组；8）抗阻稳定性训练：患肢单脚触地，弹力带固定于膝后方抗阻伸膝，缓慢屈膝至20°后坚持2 s，缓慢伸膝坚持5 s，每组10次，每日3～6组。术后第1～3天开始股四头肌等长收缩训练、肌群等长收缩训练；术后4 d～1个月开始直腿抬高、空中蹬车、屈膝训练、末端伸膝力量训练；术后2个月～6个月开始台阶训练、抗阻稳定性训练、步态训练。2组均于术后6个月进行疗效判定。

1.5 观察指标及评价标准

1）采用等速肌力测试（Cybex）检测2组术前、术后6个月肌力水平，主要包括峰力矩（PT）、平均功率（AP），统计平均关节活动范围（AROM）积分；2）分别在术前、术后6个月采用德国Biovision 8导联肌电图仪记录患肢表面肌电信号均方根值（RMS），采样频率为1 000 Hz，带通滤波为6～500 Hz，表面肌电专用双极Ag/AgCl圆盘电极，电极间距为2.5 cm，噪音水平为5 µV，分别采集股外侧肌、股内侧肌在末端伸膝力量训练、台阶力量和稳定性训练以及抗阻稳定性训练时RMS，进行标准化处理，计算并比较股内侧肌与股外侧肌RMS比值大小；3）分别于术前、术后1个月、3个月、6个月测量患者双下肢髌骨上缘5 cm、10 cm、15 cm处肌肉围度，重复3次取平均值，计算平均值差，记录双下肢肌肉围度平均值差＜1 cm的患者例数；4）分别在术前、术后1个月、3个月、术后6个月采用Lysholm膝关节评分量表[8]评估2组膝关节功能，该量表包括跛行、疼痛、交锁、肿胀、下蹲、支撑、爬楼梯以及不稳定等8个项目，分值为0～100分，分值越高表示膝关节功能越好。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组各时间点肌力水平及RMS水平变化比较

见表1。

表1 2组各时间点肌力水平及RMS水平变化比较（±s，n= 30）

表1 2组各时间点肌力水平及RMS水平变化比较（±s，n= 30）

注：与术前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 PT/(N·m) AROM积分/分 AP/w 股内侧肌与股外侧肌的RMS比值研究组 术前 63.45±4.69 10.62±1.45 60.53±2.47 0.52±0.31术后6个月 78.83±10.36#△ 4.91±1.03#△ 72.90±8.44#△ 0.99±0.23#△对照组 术前 63.92±4.72 10.71±1.56 60.94±2.78 0.57±0.26术后6个月 70.58±7.29# 5.59±1.41# 64.51±6.05# 0.77±0.19#

2.2 2组各时间点Lysholm评分变化比较

见表2。

表2 2组各时间点Lysholm评分变化比较（±s，n = 30） 分

表2 2组各时间点Lysholm评分变化比较（±s，n = 30） 分

注：与术前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月研究组 47.45±18.25 69.56±17.89#△ 80.86±18.39#△ 93.48±18.65#△对照组 47.57±18.61 60.48±15.52# 68.91±14.35# 78.59±15.95#

2.3 2组各时间点双下肢肌肉围度平均值差＜1 cm的患者例数比较

见表3。

表3 2组各时间点双下肢肌肉围度平均值差＜1 cm的患者例数比较（n= 30） 例（%）

3 讨论

膝关节镜下外科手术可明显减小髌股关节的压力，改善关节的内环境，有利于改善患者膝关节的整体功能，但关节镜术后髌骨关节炎患者大多存在髌股关节活动度下降、膝关节伸直障碍，这是因为：髌骨肌肉外侧张力高于内侧，髌骨向内侧移动幅度偏小；髌骨下方肌肉张力明显高于上方，髌骨向上运动发生障碍；髌骨周围肌肉内下方张力高于外下方，斜向运动方向上运动困难；股四头肌肌力与股内侧肌末端伸膝力量不足；此外髌外侧髂胫束和外侧韧带复合体极易出现挛缩，从而阻碍髌骨内移[9-10]。因此，髌骨关节炎患者术后的治疗对其预后有重要意义。

近年来，中医推拿联合肌力训练对髌骨关节炎关节镜术后患者的康复效果受到临床的广泛重视。髌骨关节炎属于中医“痹病”范畴[11-13]，本病多由患者气血不足、精血渐亏、风寒湿邪乘虚而入，导致膝关节筋脉失养、痹阻脉络等症状[14-15]。中医推拿可缓解患者膝关节疼痛及软组织痉挛，调理患者的气血功能，促进新陈代谢。通过刺激经络与穴位，促进膝关节血液循环，起到行气活血、通络止痛的功效[16-17]。本研究中应用常规药物治疗、中医推拿、被动训练对关节镜术后髌骨关节炎患者进行治疗，有效解除患者张力高、挛缩程度大的组织，促进髌骨运动轨迹趋于顺畅和协调。药物治疗中的瘀血痹片、消瘀止痛膏具有抗炎、除麻痹、活血化瘀、消肿止痛的效果；硫酸氨基葡萄糖胶囊缓解疼痛之余还可改善患肢关节功能，阻止骨关节炎进展；对下肢髀关、梁丘、伏兔、血海、膝眼、鹤顶、委中、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交等穴位结合按、揉、点、擦等多种手法进行中医推拿，有利于促进髌骨关节血液循环，从阳引入阴，温肾健脾，强筋健骨，有利于温通经脉、祛瘀止痛，可促进人体自身关节与肌肉的协调，缓解患者髌骨关节疼痛，抑制炎症刺激，调理气血[18]；被动训练通过多种器械辅助患者进行锻炼，在缓解关节疼痛、控制病情进展、维持关节活动度、增加膝关节稳定性、防治关节挛缩僵硬、纠正内外翻畸形方面取得一定效果[19]。

目前关于康复训练中中医推拿联合肌力训练的研究仍较为匮乏。研究[20]指出，股四头肌活化能力与肌力的下降、肌肉收缩模式的异常也可对骨关节炎患者预后造成负面影响。王旭松等[21]认为，股四头肌激活困难是导致膝关节传入、传出神经冲动减弱的重要原因，因此肌肉功能障碍也是膝关节骨性关节炎的重要致病因子。本研究在关节镜术后对髌骨关节炎患者给予中医推拿联合肌力训练治疗，其中等长训练有助于增强收缩肌肌力，结合等张训练后使得股四头肌肌纤维显著增粗，激活萎缩的肌肉，使之逐渐增厚，最终达到恢复肌力和增强耐力的作用；直腿抬高、空中蹬车、屈膝训练、末端伸膝力量训练等训练方法可提高下肢主要肌群肌力，无载荷、低强度逐渐增加到高强度的训练使得膝关节周围肌肉得到系统锻炼，改善膝关节屈曲角度与步行能力[22]。

本研究结果显示，与术前相比，术后6个月2组PT、AP、股内侧肌与股外侧肌的RMS比值均显著升高，AROM积分显著下降，且2组存在显著差异；2组术后3个月、术后6个月时双下肢肌肉围度平均值差＜1 cm的患者例数均显著高于术前，且研究组显著高于对照组，提示髌骨关节炎关节镜术后应用肌力训练对患者肌力的改善更为显著，关节活动度也因此有所提高。此外，进行中医推拿后，肌力训练中台阶训练、抗阻稳定性训练、步态训练更加有助于促进患者膝关节整体功能与平衡性的恢复，骨骼在运动中受到体质量与肌张力双重刺激，骨细胞增殖加快，骨承重能力也增强[23]。本研究中自术前至术后6个月，2组Lysholm评分显著升高，且研究组术后各时间点均显著高于对照组，提示髌骨关节炎关节镜术后应用中药推拿联合肌力训练较常规康复训练而言，对患者膝关节功能的改善作用也更为突出。

综上所述，髌骨关节炎关节镜术后应用中医推拿联合肌力训练的整体效果突出，患者肌力与膝关节功能均得到更为显著的改善，预后更为良好，值得在临床推广应用。