损伤控制式急救模式结合全面干预在海水淹溺伤伴吸入性肺损伤患者急救中的应用

王玉富 申育琳 张勇 胡艳丽 王春红 陈威 翟永志

海水淹溺伤伴吸入性肺损伤是因为海水进入肺内而引起的肺弥散功能障碍，由于海水的高渗性和患者肺泡膜上皮屏障损伤，患者可出现严重的低氧血症、呼吸困难、肺水肿，导致呼吸衰竭，甚至死亡。据统计[1]，每年有超过14万人因海水淹溺导致死亡。作为一种严重的意外伤害，淹溺患者需要进行及时且有效的急救，从而挽救溺水者的生命。此外，对淹溺者目前临床除了保守对症支持治疗外，并无有效的治疗策略，因此临床治疗中对此类患者的护理干预就显得尤为重要[2]。海水淹溺合并急性肺损伤患者病情发展迅速，不仅肺损伤明显且严重，还不同程度上合并肺外器官功能障碍，在对患者进行及时、有效、积极的治疗基础上给予全面的护理干预措施，能有利于提高治疗效果，并预防和减少肺部并发症的发生，促进患者康复，改善预后[3]。近年来，随着损伤控制理论(damage control，DC)的发展，应用DC对急性肺损伤患者进行急救成为救治危病情患者的一种新策略，对挽救患者生命有重要意义[4]。本院将损伤控制式急救模式结合全面干预应用于海水淹溺伤伴吸入性肺损伤患者的急救中，取得了良好的效果，现将具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2020年12月由北戴河康复疗养中心收治的130例海水淹溺伤伴吸入性肺损伤患者作为研究对象进行研究，按照急救方法和护理干预模式的不同将其分为对照组和研究组，每组65例。对照组中男49例，女16例；年龄18～56岁，平均年龄(33.8±10.2)岁；溺水至救 起 时 间：5 min 以 内12 例，5 ～10 min 19 例，＞10～15 min 11例，20 h以上23例；通过救护车接回者56例，由家属送来者9例。研究组中男52例，女13例；年龄16～54岁，平均年龄(32.3±12.6)岁；溺水至救起时间：5 min以内12例，5～10 min 19例，＞10～15 min 11例，20 h以上23例；通过救护车接回者54例，由家属送来者11例。两组患者年龄、性别、溺水至救起时间、入院方式等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组患者入院后给予传统急救模式及常规护理干预措施，迅速清除口腔异物，保持呼吸道通畅，快速静脉注射0.6～0.9 mg盐酸消旋山莨菪碱注射液，每15～30 min 1次，同时密切观察患者生命体征，及早进行气管插管，必要时及时应用吸引器抽吸肺内液体，防止窒息。严密观察患者心率和酸碱平衡情况，做好记录，及时报告医生，防止电解质紊乱的发生，同时观察体温和末梢循环情况，给予保暖措施。研究组患者给予损伤控制式急救模式，以DC理念为指导，由专业的急救医疗团队具体实施抢救，团队成员相对固定，主要由呼吸科、麻醉科、ICU、外科团队等专业医师组成。北戴河康复疗养中心急救中心与市120指挥中心密切合作，同时提升急救科配置，做好病例资料的登记和收集，规范急救流程，建立患者数据库。具体救治可分为三个阶段进行治疗。第一阶段：患者入院后急诊科医生立即指挥协调急救工作，包括人员和资源，在急诊室内立即对患者进行复苏、器官功能评价、快速诊断及适当处理，控制损伤进一步发展。具体包括监测血压、心率、动脉血氧饱和度、呼吸频率、动脉血氧分压[p(O2)]等指标，根据p(O2)指标评估患者肺部受损严重程度，进行吸氧。视病情进行气管插管，给予机械通气，纠正呼吸衰竭。进行X线检查和CT检查，观察肺部损伤情况，综合患者自身情况及各项临床指标制定有针对性的急救方案。若患者肺损伤面积较小且牵涉血管情况严重程度轻，可在常规治疗基础上给予闭式胸腔引流术治疗，同时观察患者脉搏和呼吸频率变化情况。密切和上级医院建立联动机制，遇到紧急病情变化做好相应手术准备。第二阶段：进行ICU重症监护，重点监测酸中毒、凝血功能障碍、低体温，积极控制全身炎症反应，预防感染等并发症发生，维护呼吸循环功能。严密监测血气分析指标。第三阶段：积极救治后患者一般情况好转，根据肺损伤和肺部并发症情况进行有针对性的高压氧治疗、药物治疗和康复治疗[4-5]。在此基础上给予患者全面护理干预措施，具体包括，①加强肺部护理：给予持续加温湿化面罩氧疗，遵医嘱给予喷射式雾化吸入，给予肺部物理治疗，包括咳嗽和深呼吸、更换体位、胸部震颤、有针对性地叩背、体位引流和机械吸引等治疗措施，对急性肺损伤情况无明显改善者应用无创通气，对达到气管插管指征者立即进行气管插管。②口腔、鼻腔、呼吸道护理：应用注射器对口腔和鼻腔分泌物进行反复冲洗，注意动作轻柔。加强气道管理，密切观察患者呼吸功能下降、意识障碍等不易及时发现的症状，对有明显意识障碍和频繁呕吐的患者加强观察和血氧饱和度的监测。③体位护理：护理人员指导昏迷患者家属使患者保持正确体位，以防止误吸的发生。对鼻饲后的患者采取半卧位，以促进胃内食物的消化和排空。④行为和生活习惯干预：戒烟，避免刺激，改善睡眠，均衡饮食，指导患者多食用含有高蛋白、高维生素、高纤维素的食物。⑤用药指导和肺康复运动：正确、合理应用止咳祛痰药、抗生素、支气管扩张剂等，做好吸入装置的消毒清洁。指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，进行可提高患者耐受性、适应性和力量的运动。⑥健康交流和心理护理：采用书面教育、口头教育、示范教育等方式加强对患者和家属的健康教育，内容包括常见症状、治疗原则和方法、并发症等，增加其对疾病的了解程度，同时主动关心患者，耐心解释病情，指导相关护理知识，在有效缓解患者负面情绪的基础上提高患者的依从性及自护能力[3，6]。

1.3 观察指标 ①记录患者急救成功率、住院时间和并发症发生情况，进行急性肺损伤评分评估。②护理干预前及出院时应用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评价患者生活质量水平，该量表共计4个部分，包括症状、社交心理影响、活动能力和总体评价，满分100分，评分越高表示质量越差[7]。③应用自制护理质量满意度调查问卷对患者及家属的满意度进行调查，分为非常满意、满意、不满意，计算满意度(非常满意率与满意率的和)。④应用GEM premier 3000血气分析仪对护理前后1 h患者的p(O2)和动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]进行测量。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(±s)描述，用独立样本t检验和配对t检验，计数资料用频数(n)和率(%)描述，用χ2表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者急救成功率、肺部并发症发生率、住院时间、急性肺损伤评分比较 研究组患者急救成功率显著高于对照组，肺部并发症发生率显著低于对照组，住院时间显著短于对照组，急性肺损伤评分显著低于对照组，比较差异均存在统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者急救成功率、肺部并发症发生率、住院时间、急性肺损伤评分比较[n(%)，(±s)]

表1 两组患者急救成功率、肺部并发症发生率、住院时间、急性肺损伤评分比较[n(%)，(±s)]

组别 例数 急救成功率 肺部并发症发生率 住院时间(d) 急性肺损伤评分(分)对照组 65 57(87.7) 14(21.5) 17.9±4.5 1.8±0.5研究组 65 63(96.9) 5(7.7) 11.3±3.1 1.2±0.3 χ2(t)值 3.900 4.993 9.738 8.296 P值 0.048 0.025 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者干预前后动脉血气分析比较 干预后两组患者动脉血气分析p(O2)较干预前明显升高，p(CO2)较干预前明显降低，且研究组与对照组比较差异也具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后动脉血气分析比较(±s) 单位：mmHg

表2 两组患者干预前后动脉血气分析比较(±s) 单位：mmHg

注：p(O2)＝动脉血氧分压，p(CO2)＝动脉血二氧化碳分压；与干预前比较，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

组别 例数 p(O2) p(CO2)干预前 干预后 干预前 干预后对照组 65 58.2±15.4 85.7±11.2* 52.8±11.3 39.8±14.3*研究组 65 57.6±13.9 91.3±10.5* 51.4±12.8 31.6±12.7*t值 0.233 2.941 0.661 3.457 P值 0.816 0.004 0.510 ＜0.001?

2.3 两组患者满意度比较 研究组患者及家属对急救和护理干预的满意度达96.9%，对照组患者及家属满意度达84.6%，两组之间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者满意度比较[n(%)]

2.4 两组患者干预前后SGRQ评分比较 干预后两组患者SGRQ各维度评分及总评分较干预前均显著降低，且干预后研究组患者的评分均显著低于对照组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后SGRQ评分比较(±s) 单位：分

表4 两组患者干预前后SGRQ评分比较(±s) 单位：分

注：SGRQ＝圣乔治呼吸问卷；与干预前比较，*P＜0.05。

?组别 例数 症状 活动能力 社交心理影响 总体评分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 65 71.4±11.0 56.3±12.7* 67.6±14.2 53.1±12.7* 49.6±12.4 43.7±9.9* 66.2±11.4 50.7±10.3*研究组 65 70.5±11.8 49.5±11.8* 66.8±12.6 48.0±10.2* 48.4±11.8 40.3±8.6* 65.9±12.7 46.9±11.0*t值 0.450 3.162 0.340 2.524 0.565 2.090 0.142 2.033 P值 0.654 0.002 0.735 0.013 0.573 0.039 0.888 0.044

3 讨论

海水会直接或间接引起急性肺损伤，导致严重的高碳酸血症和低氧血症，且出现早、程度重，最终可表现为急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，随着缺氧的进一步加重，继而出现多器官功能障碍，导致死亡。淹溺性急性肺损伤病情进展迅速，情况危险，死亡率高，是溺水导致死亡的一个主要原因，因此救治必须争分夺秒。研究[8]证实，对海水淹溺伴吸入性肺损伤患者给予及时有效的早期救治能明显改善生存时间和肺通气功能。

海水淹溺治疗的关键在于低氧血症和酸中毒的及时纠正，治疗方法包括机械通气，早期高压氧治疗，合理应用山莨菪碱、地塞米松、氨溴索、纳洛酮等药物，放置胸腔闭式引流管及补液等，对于肺部损伤面积大，牵涉血管多的患者则由上级单位进一步给予胸腔下肺修补术或开胸手术。DC概念最早是由Stone等人于1983年提出的，之后经过了不断的发展和完善，并开始应用于病情危急患者的急救中。该理念的核心在于对生命体征不稳定且可能需要手术治疗的患者，初期处理致命性创伤，进一步复苏，控制手术或其他治疗措施对机体的创伤，避免内环境紊乱及其所引起的致死三联征，从而挽救患者的生命，提高其生存率和生存质量[9]。随着DC理念的发展以及人们对其的深入理解，DC理念从早期严重创伤逐渐扩展至非创伤患者的救治中，本院在长期实践的基础上，结合患者实际情况，建立了一套基于DC理念的损伤控制式急救模式，并将其应用于海水淹溺伴急性肺损伤患者的急救中，取得了良好的效果。该模式的主要内容包括建立专业的、人员相对固定的急救团队，制定海水淹溺患者的急救流程，以及按照DC理论实施三个阶段的救治，其中第一阶段为早期急救与复苏，给予快速有效的对症支持治疗，行气管插管维持呼吸道通畅，纠正呼吸衰竭，给予胸外心脏按压、心肺复苏，维持生命体征；第二阶段严重患者急救复苏后在ICU进一步治疗，纠正内环境紊乱，稳定生命体征，恢复体温，恢复凝血机制紊乱，维持血流动力学稳定以及进一步检查和完善诊治方案；第三阶段为对需手术治疗的患者实施确定性手术。该种急救模式主要关注及时纠正低氧血症和酸中毒、改善全身状况以及肺损伤的处理，要在尽可能挽救患者生命的同时避免造成额外损伤[10-11]。

临床实践证实，对急诊科收治的包括淹溺性肺损伤在内的急危重症患者，在积极给予早期急救措施的同时，采取有效的护理干预措施，能提升急救成功率，减少并发症发生。本研究中研究组患者在损伤控制式急救模式的基础上联合采用全面护理干预[12]，护理人员对患者进行了更为仔细和全面的护理干预，包括生命体征动态监测、加强个体化肺部护理、饮食护理、用药指导、健康教育、心理疏导等，护理人员的警惕性以及患者和家属的依从性都得到显著提高，医护患三方建立起良好的互动关系，共同致力于患者预后的改善和生活质量的提高。本研究结果显示，研究组患者给予损伤控制式急救模式结合全面护理干预后其急救成功率相比对照组显著升高，并发症发生率和肺损伤评分明显降低，住院时间明显缩短，同时患者血气分析状况和生活质量改善更为显著，患者及其家属对整体救治和护理干预的满意度也更高，比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，损伤控制式急救模式结合全面干预能提高海水淹溺伤伴吸入性肺损伤患者急救成功率，降低肺部并发症发生率，改善患者血气状况，缩短住院时间，改善其预后和生活质量，同时提升患者对护理质量的满意度。