江建宁：低病毒载量慢乙肝患者是否需要抗病毒治疗？

本刊记者:陈词

人物档案

江建宁：广西医大学一附院感染科 主任医师、二级教授、硕士、博士生导师

国务院特殊津贴专家、广西首届“十佳女医师”

现任中华医学会感染病学分会全国委员

现任中国医师协会感染科医师分会 常务委员

现任广西医学会感染病分会 主任委员

现任广西医师协会感染科医师分会 主任委员

现任广西医学会肝病学分会 副主任委员

现任广西医师协会肝病医师分会 副主任委员

现任广西医学会理事、广西传染病诊疗质控中心副主任

曾任中华医学会肝病学分会5-7届全国委员

《中华肝脏病杂志》、《中华传染病学杂志》、《临床肝胆杂志》《Hepatoma Research》等杂志编委

在国内外杂志发表论文90余篇

慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗已经是深入人心了。最新慢乙肝指南内容扩大了抗病毒治疗的适应症，但是对于指南抗病毒治疗适应证以外的慢乙肝患者，比如HBV DNA阳性，ALT正常但是病毒载量不高（＜4log）没做肝穿的患者并没有给出明确的抗病毒治疗建议。

最近，我们从本团队慢性HBV感染者随访队列中纳入HBV DNA水平＜4lg拷贝/ml，并做肝活检病理检查的99例HBeAg阴性的CHB患者，其中23例做了第二次肝活检病理检查。比较两次肝活检病理检查病理肝组织学差异，分析核苷（酸）类似物（NAs）治疗对患者转归的影响。结果显示58.6%患者肝组织病理已经达到抗病毒治疗指征（G≥2和(或)S≥2）；其中10例未治疗的患者第二次肝活检病理检查肝组织学有进展，明显肝组织损伤（G≥2和(或)S≥2）从50.0%上升到90.0%，另13例NAs治疗后第二次肝活检病理检查肝组织学有改善，明显肝组织损伤（G≥2和(或)S≥2）从61.5%下降到46.2%；未抗病毒治疗患者5年肝癌累计发生率17.7%显著高于NAs治疗患者3.8%。结果已发表在《中华肝脏病杂志》。

因此我认为，对于低病毒载量（＜4lg拷贝/ml）的患者即使未做肝穿，也需要积极的抗病毒治疗，特别是有肝癌、肝硬化家族史，年龄超过了30岁的慢乙肝患者。因为这类患者疾病进展的风险很高，在目前口服抗病毒药物疗效好、安全性高、药物价格大幅降低，患者能负担的情况下，抗病毒治疗有益于降低患者发生肝癌的风险。

另外，对不符合指南抗病毒治疗指征的低病毒载量患者，即使没有开始抗病毒治疗也应该进行全程的管理。比如进行健康宣教，告知HBsAg阳性的患者每半年应该进行一次肝脏生化、血清学（肝功能、乙肝病毒标志物、HBV DNA载量、AFP）以及B超等影像学检查，以便能够早期发现肝癌早期治疗，提高生存期。在本团队的随访队列中，不少患者发生肝癌是在我们随访过程中发现的，而且70%以上均为小肝癌（＜3cm），及时转到外科做肿瘤切除手术或射频治疗后，部分患者生存期已经超过了10年。此外，需要提醒患者要避免使用对肝损伤的药物，避免加重肝脏损伤的诱因，比如饮酒、过劳、肥胖等等，尽量减少肝脏的损伤，延缓疾病进展到肝硬化、肝癌。