心肌损伤标志物及HEART 评分在急性冠脉综合征中的临床运用研究

李开军 吴聪聪 肖礼民 徐 剑 季思媛 杨凯超 叶 丽

美国的一项研究发现，每年有超过800 万患者因急性胸痛前往急诊科，其中仅有10%最终诊断为急性冠脉综合征（ACS）[1]。在没有确切ACS 依据前，临床医生倾向于诊断为ACS，并按照ACS 对患者进行观察和治疗[2]。而另一项包括10689 例患者的研究中，占2.2%表现出急性胸痛并最终被诊断为ACS 的患者被误诊[3]。因此，为了避免误诊、漏诊和不必要的医疗浪费，找到合适的评估工具十分重要。HEART评分是目前急诊运用较多的一种急性胸痛评分工具，具有较高的特异性和敏感性[4]。本文旨在探讨急诊常见的心肌损伤标志物：C-反应蛋白（CRP）、D-二聚体（DD）、纤维蛋白原（FIB）、心肌酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（CTnI）、血清α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）及HEART 评分在急性冠脉综合征患者急诊诊断中运用的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020 年1 月—2020 年12 月在浙江省丽水市中心医院急诊科诊断为急性胸痛并收住心血管内科行冠状动脉造影术（PCI）的患者171例，年龄32～77（63.04±11.43）岁。本研究经医院伦理审核通过，符合《赫尔辛基宣言》伦理原则。

1.2 纳入标准（1）年龄≥18 周岁；（2）主要症状为胸痛，胸痛持续时间≤12h；（3）首诊急诊室医生拟诊为ACS；（4）患方同意进行急诊PCI；（5）配合后续治疗并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）有明确非ACS 原因导致的胸痛，如：外伤、肿瘤、肺部疾病等；（2）目前已知患有甲状腺功能亢进、对含碘造影剂过敏等；（3）既往有肿瘤病史或者新发肿瘤的患者；（4）妊娠；（5）血小板减少、凝血功能异常、严重贫血等血液系统性疾病，肾功能不全及肝功能不全；（6）严重先天性心脏病以及其他各种严重瓣膜疾病、冠状动脉搭桥术后的患者。

2 方 法

2.1 资料收集 急诊室医生详细询问病史，记录患者一般情况（性别、年龄、高血压病、糖尿病、吸烟史等）及生命体征，完善心电图检查，同时送检相关血液 检 测 指 标：CRP、DD、FIB、CK、CK-MB、cTnI、α-HBDH 等。

2.2 HEART 评分 根据患者病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白五个变量，每个变量0～2 分，总分10 分。HEART 评分表共纳入五个观察指标：HEART评分标准共有5 个变量：病史（History）、心电图（ECG）、年龄（Age）、危险因素（Risk Factor）、肌钙蛋白（Troponin）每个变量0～2 分，总分10 分。每个指标分为三个等级：胸痛病史（高度怀疑、中度怀疑和轻度怀疑），心电图（典型ST 段抬高、非特异性复极异常及正常），年龄（＞65 岁、45～65 岁及＜45），危险因素（糖尿病、吸烟、高血压、高血脂症、肥胖、病家族史等，分为具有2 个及以上危险因素、1～2 个危险因素和0 个），肌钙蛋白（＞2 倍、1～2 倍及＜标准值），分别赋值为2 分、1 分、0 分。评分范围：0～3 分为低危组，4～6 分为中危组，7～10 分为高危组[5]。

2.3 冠状动脉造影Gensini 评分 对所有入选的患者完善PCI 术前准备，排除禁忌证后均行冠脉造影，并在冠脉造影过程中按照Gensini 评分对冠脉病变程度进行评分：首先根据冠脉狭窄程度确定基本评分，狭窄直径＜25%计1 分，≥25%～＜50%计2 分，≥50%～＜75%计4 分，≥75%～＜90%计8 分，≥90%～＜99%计16 分，99%～100%计32 分，再根据不同冠脉分支确定相应系数，分别为：左主干（LM）病变×5；左前降支（LAD）病变：近段×2.5，中段×1.5，远段×1；对角支病变：D1×1，D2×0.5；左回旋支（LCX）病变：近段×2.5，钝缘支×1，远段×1，后降支×1，后侧支×0.5；右冠状动脉（RCA）病变：近、中、远和后降支均×1。以每一冠状动脉的狭窄基本评分乘以该病变部位的系数，即为该病变血管的评分，各病变血管得分总和即为该患者冠状动脉病变狭窄程度的总评分[6]。根据冠状动脉造影术中Gensini 评分的结果是否＞41 将其分为Gensini 评分≤41 组（n=51），Gensini 评分＞41 组（n=120）。

2.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，样本均数间的比较采用t 检验，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，两变量的相关分析采用单因素方差分析，以Gensini 评分是否＞41 为判断指标，对各个生化指标及HEART 评分进行Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组急性胸痛患者一般资料比较 Gensini 评分≤41 组与Gensini 评分＞41 组年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史的比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。见表1。

表1 两组急性胸痛患者一般资料比较

3.2 两组急性胸痛患者心肌损伤标志物及HEART评分比较 Gensini 评分≤41 组，Gensini 评分＞41 组患者心肌损伤标志物检验结果及HEART 评分比较，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。见表2。

表2 两组急性胸痛患者心肌损伤标志物及HEART 评分比较（）

注：α-HBDH 为血清α-羟丁酸脱氢酶；CK-MB 为肌酸激酶同工酶；DD 为D-二聚体；FIB 为纤维蛋白原；CK 为心肌酶；CRP 为C-反应蛋白；cTnI 为肌钙蛋白I

3.3 Logistic 多因素回归分析 将单因素方差分析有统计学意义的相关因素指标α-HBDH、CK-MB、DD、FIB、CK、CRP、HEART 等作为自变量，将Gensini评分＞41 作为因变量，进行Logistic 多因素回归分析表明，α-HBDH、DD、FIB、CK、CRP 与Gensini 评分增加无关，而CK-MB、HEART 与Gensini 评分增加相关。分别将年龄、性别等混杂因素纳入调整变量，结果显示，α-HBDH、DD、FIB、CK、CRP 与Gensini 评分增加无关，而CK-MB，HEART 相关性均增强。分别将年龄、性别、是否存在吸烟史、是否存在糖尿病史、是否存在高血压史等混杂因素纳入调整变量，结果显示：α-HBDH、DD、FIB、CK、CRP 与Gensini 评分增加无关，CK-MB 相关性不变，而HEART 相关性较调整前减弱。见表3。

4 讨论

胸痛是急诊室常见的临床症状，如果未能正确诊断特定患者的胸痛原因，可能导致遗漏ACS 的风险，从而导致死亡率增加。目前常用的ACS 风险评分有务流分级标准（TIMI）评分和急性冠脉综合征（GRACE）评分，但TIMI 评分过程相对复杂，不适合急诊床旁评估使用。而HEART 分数是专为急诊科中广泛的胸痛人群设计的，HEART 仅依据入院数据，通常在1h 内完成，HEART 评分是急诊科所有引起胸痛的患者组的最佳评分[7]。Poldervaart 等[8]比较GRACE，HEART 和TIMI 得分的表现，以预测急诊科胸痛患者发生主要不良心脏事件（MACE）的可能性，结果发现在鉴别胸痛患者中有无MACE，HEART 评分优于GRACE、TIMI 评分，并确定了在相同安全水平下最大的低危患者群体。

心机损伤标志物以CK、CK-MB、CTnI 为主，其中CK-MB、CTnI 因特异性强临床运用最广泛[9]。其他α-HBDH、DD、FIB、CK、CRP 等特异性相对不强，但在心肌损伤发生时也会出现相应变化，常用于辅助诊断[10]。Hung 等[11]将CK、CTnI、CK-MB 和BNP 等相关心肌标志物组成多重心脏生物标志物用于提高心肌标志物对ACS 诊断的准确性。

HEART 评分综合了临床症状、病史特点、心电图表现及实验室检查指标后，对胸痛患者进行综合评估，提高了ACS 诊断的准确性。Poldervaart 等[12]共纳入3648 例患者在HEART 评分低风险患者中MACEs 事件发病率为2.0%（95%CI：1.2%～3.3%），在早期出院、重新入院、定期急诊科就诊、门诊或全科医师就诊方面差异无统计学意义。他们得出结论，对胸痛患者进行初步评估时使用HEART 评分是安全的，但对卫生保健资源的影响有限，可能是因为对管理建议的不连贯性造成。Frisoli 等[13]观察在亨利福特卫生系统中的两家教学医院的急诊科105 例患者被诊断为急性心梗（AMI），并且HEART 评分≤3 的结果显示，利用HEART 评分指导临床处理，能显著缩短住院时间以及总费用，并且无死亡事件发生。

本研究中将急诊急性胸痛并进行冠脉造影的患者进行评估，以Gensini 评分评估冠脉狭窄程度，并以评分是否＞41 作为最终评估指标，发现HEART 评分能较好的评估ACS 患者病情。尽管两组急性胸痛患者的生化指标差异具有统计学意义，但在回归分析中各个生化指标中仅有CK-MB 与Gensini 评分增加有关（P=0.027）。而其他指标尽管组间差异具有统计学意义（P＜0.05），但进行logistic 回归分析中，相关性无统计学意义。符合目前已有的大样本临床研究结果，心肌特异性标志物CK-MB、cTnI 在诊断ACS中特异性。

综上所述，HEART 评分及CK-MB、CTnI、α-HBDH、DD、FIB、CK、CRP 等指标在急性胸痛的诊断中具有临床意义，与ACS 存在相关性，HEART 评分在判断冠脉病变严重程度优于单纯相关生化指标。因此，HEART 评分能为急诊鉴别ACS 提供有力的诊断依据。由于本研究仅仅选择了我院行冠脉造影检查的部分急性胸痛患者，样本量相对较小，今后还需要加大样本量进行深入探讨。