凭脉印象论

赵久鸿

【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-398-04

中医学有着数千年的历史渊源，几乎可以说：从有华夏文明的开始，就有了中医学的萌生并且不斷完善。但是，中医的阴阳五行，辨证施治，五运六气，藏象学说等理论，在很多人看来，太过抽象，有的甚至近乎迷信。纵观《黄帝内经》、《千金要方》、《景岳全书》、《医宗金鉴》、《伤寒论》、《针灸甲乙经》等中医古籍，没有相当的国学基础，没有相当的决心，是理解不透的，何况运用于临床。于是，近代很多医家、学者甚至主张废弃中医;又有的医家为了保住中医，主张把中医学具体化，和西医学结合起来，继续为人类作贡献，如《医学衷中参西录》，就是最典型的、最有影响力的代表书籍之一。

可是，中医学理论与西方医学理论，是完全不同的两种概念，要把他们两者糅合在一起，谈何容易。我从医数十年，一直在基层工作，对中医学有所了解。觉得某些西医学的观点，还是可以为中医学的发展所用的，经过多方探讨，首先在脉学理论上，试着总结出一点东西，也许对临床诊治有所帮助，故记录如下。

很多人认为：脉象太玄，不好把握。的确，“脉理精微，其体难辨，弦紧浮芤，展转相类，在心易了，指下难明”（晋.王叔和语），许叔微说“脉之理幽而难明，吾意所解，口莫能宣也”，李延昰说：“以有限之迹象，合无穷之疾病，则迹象乃有时而穷;以无尽之灵明，运有限之迹象，则疾病无往而不验，所谓‘口莫能宣者，终成绝学也哉”。

晋王叔和著作《脉经》，首先把抽象的脉学理论具体化，直至今天，仍然是广大初学者的必修之书，可见影响之深远。《脉经》把二十四脉（明朝李时珍的《频湖脉学》增至二十七脉，后世增“疾”为二十八脉）通过“叙阴阳表里，辩三部九侯，分人迎、气口、神门，条十二经、二十四气、奇经八脉，以举五脏六腑、三焦、四时之痾。若网在纲，有条而不紊，使人占外而知内，视死而别生，至为祥悉，咸可按用”。谈到脉象的玄微，李延昰在《脉诀汇辨》中讲到一个故事：“予昔寓泉州开元寺月夜与林澹菴论脉，凡脉各设一形似最确之物以体像之。至于虚脉曰：虚合四行，浮、大、迟、软，极其模拟，终不相类，林最后曰：‘得之矣，譬如发酵馒首，竟失迟之义。有羽衣钱存三在傍曰：‘何不比之海蛇浮水，林大笑击节。盖海蛇质柔而大，随波上下，若人以手按之，则惊而没矣，于浮、大、迟、软字字逼真，然为学究训诂之语，设不善领略者，不先于虚脉中发愤参求，但守一海蛇浮水于胸中，岂非戏论否？”可见，历代医家，探寻脉象之体象，不可谓不殚精竭虑。

我自来愚钝，见识短浅，所言之理，亦不外前人有所探寻，自己拟篇成幅，于脉诊之际，或许有所补益。不至贻笑便了。

凭脉第一 脉象分类

现在我所讲的，是关于把各种脉象（这里指各种病脉）的形态，尽量具体化，简单化来探讨，结合其他诊法收集的临床资料，诊查疾病，指导用药。

诊查病脉，尽量选择在清晨，病人尚未进食，没有多少运动量，心态平和的情况下进行。医者先调和自己的气息，然后把脉。紧急情况下不拘于此。

诊脉之先，要先分清六大主脉：浮、沉、迟、数、虚、实。

浮脉类：浮、洪、濡、芤、散、革;

沉脉类：沉、弱、细、伏、牢;

迟脉类：迟、涩、缓、结;

数脉类：数、动、促、疾、代;

虚脉类：虚、微、短;

实脉类：实、滑、紧、长、弦。

凡是浮脉类的脉象，均有一个浮字在中间，随他怎么变化，只从一个浮字着手。浮脉者，轻取即得，重按稍弱而不空，举之泛泛而有余。浮脉主病，为表为虚，为表时，中病也不深，中风寒，但项背强，或汗出不出，中风热，可有烦渴，咽痛;为虚候，则分阴阳寒热。如浮而洪大，必然邪气盛，欲进之势。浮而散，则孕妇得之，形迹将离，临盆在望;新病得之，邪未成势，正气未衰;久病得之，真元耗尽，七魄无依。浮而芤，见出血，火热逼迫，肺经不固，或肝经风热。浮而绷急，男必营虚滑遗，女必崩中半产，急急虚空，如失聚所。平人或见脉浮而柔，如指捻水面浮棉，泛泛布指，此乃将有疾患之兆，正气未充，邪气萦绕;轻病产后见之，正气来复。中风患者日久，见于浮象，兼两目暗淡无光，形神俱去;中风之初，见于浮脉，病尚轻浅，若忽转洪数，来盛去衰，正气不能与病邪抗衡，将深入于里;忽见芤脉，营血有亏;忽兼结代，髓府有损、心脉有碍。浮数必当有热，然而不热者，反恶寒，痈疽之兆矣，苦有不移之痛处;浮而滑者，则寒当转热，饮当成痰。

凡是沉脉类的脉象，均需要重取，甚至推筋着骨才能诊得。大多数病位较深，或者急硬满痛。如果沉而弱，则阳气较衰，肾精亏虚;老年人见之，本来年老气血衰少，不足为奇。而沉而细者，则忧劳日久，湿郁阴位，诸阴不足之候，也有虚热烦渴者，必当壮水以制火，又当另论。都说沉伏多是真脏脉，必兼见吐而不爽;若见腹痛，为食积;见冷痛，是寒凝。牢脉以实大弦长为特征，指下感觉坚实有力，超过本位，一般见之，体内有结块，并且为寒性居多;如兼膈下不舒，奔豚之气发矣。

诊得脉象迁延，不急来者，或一息三至，或虽有四至而疲懒，或似来不来，良久方来，缓缓而去，如此诸般，都是迟脉之类。如迟滞不前，涩涩如快刀刮毛竹之背，其特点兼短、兼细，却仄仄在手，此应津枯血少，气血痹阻，必见面色不华，倦怠，或口干而不欲饮;若女人见之，是有孕，或候停经。湿性粘滞，为水为液，皆可留滞经血的运行，从而迟滞，可见昏蒙，中焦不运之像;也有平人气象，不为病者见缓脉。又有肝气不舒，郁积于里，或症瘕积聚，偏于寒者，可见结脉;肝脉本弦，因寒转结，必有喜温恶按，痛隐而兼急，胸闷而欲嗳，嗳后不舒。

脉一息六七至，甚至更快，或如牵索转豆者，数脉之类矣。此类脉多有热，但要分虚热实热，君火相火，阴竭阳绝。若数而在表，见发热，咽痛，为外感风热;若数而无力，汗出，是正气不足之表证，也可见邪去正安之兆。若数而沉，诸脏热久，真阴竭;久沉而疲软，忽见急疾，泛泛欲起，真阳外越，此为危候，兼声嘶喘促，命不久矣;火盛亡津，身见瘀斑，喘满不待息，脉来急切，定时一止，热蕴发作，热毒正盛;如脉数而一止，止不定时，久病难治，癫痫为安，孕者为腹子拳拳，不见他兆者可喜。脉似数，急切如转豆，往还流动，必有痛矣;急慢惊风，见之为顺;少阴脉动为有喜。心为君主之官，命门、三焦、肝胆相之，君火相火，以此别矣，君火必见小便短赤，心神不安，烦躁，可有口舌生疮;相火则以肾为主，因于虚，虚火妄动，见面赤颧红，小便黄如茶，骨蒸潮热，性欲妄动，可见滑遗。

似有似无，来去无力，或不满本位的脉象，都是虚脉类。李延昰说虚脉“浮、大、迟、软”，其实都在“无力”二字。《脉经》曰“血虚脉虚”，乃血在阴分，本为沉候，今诸不足，阴分空，阳分浮，故虚候显，不在气矣;若暑热烁伤，吐利大汗，表气已泄，故不洪数而反虚，汗出蒸蒸，一派阳热，是阴液无力制阳，阳气宣泄于外。如虚微如无，小如丝，则真阳衰败，久病之后，几无可挽矣;五劳七伤，各种虚候之末，李时珍说“微主久虚血弱之病，阳微则恶寒，阴微则发热。”伤寒证唯少阴见微，其余诸经都无，所见玄微，如《诗经》所言“彼月而微，今此下民，亦孔之哀”，自然界之阳，尚不可微，况乎于人，此也可诠释了，卒病得之微，尤或可生的道理。如兼首尾俱短，不足本位的脉象，《素问·脉要精微论》云“短为气病”，戴同父云“短脉只当见于尺寸，若关中见短，是上不通寸，下不通尺，为阴阳绝脉而必死”，此为真阳已涸，肺气大亏，难治。

实脉类是以有力为特征，三部充实，愊愊满指。如滑实如珠，往来流利，是宿食中满，痰热之状，妇女见调和而滑，是有胎;如脉紧，似转索般拘急，则寒盛，痛急;长脉在肝，多为有余，李延昰说：“（长脉）莫非东方炽盛，助南离之焰，为中洲之仇，须以平木为急耳”;弦为春脉，五脏在肝，《素问·玉机真脏论》云：“春脉，肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来软弱，轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病，其气来而实强，此为太过，病在外，其气来而不实而微，此为不及，病在中，太过则令人善怒，忽忽眩冒而癫疾，不及则令人胸胁痛引背，两胁怯满”。

凭脉第二 脉诊与血压

血压是血液施加于血管壁的侧压力，随心肌的效能，血容量及黏稠度、年龄和血管壁的状况而不同。血液在血管内的流动速度、血管的内径、血管壁的弹性、血液的粘稠度、心脏的泵血功能，是决定血压高低的主要因素。中医脉诊就是医师以手指按一定部位的脉搏来诊查脉象，达到了解病情，判断病证的方法。脉象的产生，与心脏的搏动、心气的盛衰、脉道的通利、气血的盈亏及各脏腑的协同作用直接相关。所以说，中医学的脉诊，和血压有着不可分割的关系。

中医诊脉，以寸口脉为主，还有太溪脉、人迎脉的诊法。这里以寸口脉的脉法来探讨和血压的关系。

首先，寸口脉的位置，《脉经》说：“从鱼际至高骨，却行一寸，其中名曰寸口，从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸，寸后尺前名曰关，以关为界······”这就是我们常用来诊脉的寸关尺，三部九候;测量血压通常选用上臂肘窝上约2.5cm，肱动脉搏动处。两相比较，其实都是选用了肱动脉，利用肱动脉的搏动频率、节律、强度来判断全身疾病的发生、发展和转归，预测疾病的预后，指导临床用药，达到治疗疾病的目的。

右侧肱动脉是由主动脉的第一大分支头臂干发出的右锁骨下动脉的一个分支，左侧肱动脉是由主动脉的第三大分支左锁骨下动脉发出的一个分支，由于右侧肱动脉距离心脏较近，能量消耗较小，所以右侧血压通常较左侧血压高5到10mmHg。我们量血压、诊脉都不约而同的选到这条肱動脉，难道仅仅是因为这一条血管方便些吗？难道仅仅是这两种医学模式的巧合吗？绝对不是，现在我就中医的脉诊结合现代医学的血压，谈谈我的看法。

首先提出，中医对这条血管的认识和现在医学对这条血管的认识有一点不同。华佗曰：“脉者气血之先矣”，李延昰说：“故脉非他，即神之别名也。”中医把脉道赋予了神的灵性，而现代医学的肱动脉，仅仅就是一条动脉血管，血压就是人的一个生命体征。.

浮脉类的脉象，有表里寒热虚实之别，李延昰说：“脉非一端，必有兼见之像，或外而偏于六淫，或内而偏于七情，则脉将杂至，然后揆于轻重，以别病情。”据我所见，六淫为患，偏于阳（风、暑、燥、热）者，血压大都在患者原来的血压基数上偏高，甚至有发生高血压危象的可能，如果患者基础病较复杂，可能诱发心脑血管及肝肾功能的急性功能性改变，危及生命。特别提出：一、风为阳邪，易袭阳位，故风邪为患，脉浮，风热为数;风寒为弦紧;表虚为缓;表实为紧。此时的血压波动较缓，偏热者血压起伏较大，偏寒者，脉波紧致，较本人平常血压基础稍高。二、暑邪是本虚标实的致病原理，它的发病，表现为阳热亢盛的症状，但脉象多为虚浮，或兼数或兼缓兼滑，或洪大却无力，这时的血压，可能会偏低，甚者导致低血压休克 ，只有暑邪在出现阴阳隔拒的时候，血压会出现由低到高再到低的病理变化，这时的脉象也会出现相应的变化：微细（或洪数无力）——洪大振指（或浮数）——脉微欲绝（汗出淋漓）。三、燥、热邪，均是火热所在，伴有不同程度的津液损耗，脉象均偏数，对血压的影响，可以引起血压短暂的升高，脉压差减小，左右手的收缩压差距加大、舒张压差距变化不大，脉率加快。

偏于阴（寒、湿）者，一般来说，血压的波幅不是很明显，但脉率相对较缓，寒湿凝滞太过了，会出现血压升高，同时伴随一系列的昏闷胀痛等抑郁症状，散脉不会血压上升。七情内伤所见的浮脉类脉象，如芤、如散等，血压往往不好控制，要么很高、要么很低，随着情绪的变化而不同，但容易影响心肌的血液供应，诱发心脏病，影响大脑血液供应，导致脑供血不足。

沉脉类的脉象，高阳生《脉诀》说：“ （沉脉是）缓度三关，状如烂棉”，李延昰驳之云“‘缓度三关，状如烂棉则是弱脉，而非沉脉矣，若缓度三关，尤不可晓，须知沉而细软为弱脉，沉而弦劲为牢脉，沉而着骨为伏脉，刚柔浅深之间，宜熟玩而深思也。”故沉、弱、细、伏、牢诸脉，虽均以沉像为主，但微末之别，还在审度之间。如沉而弱、而细，则应兼血压一定程度的降低;如沉而弦劲、而坚实则脉压差较大，收缩压偏高，舒张压在正常水平;如沉而伏则脉压差变大，舒张压偏低，收缩压可能正常或偏低。

迟脉类的脉象，王叔和说：“（迟脉）一呼一至曰离经，二呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝，此损之脉也，一损损于皮毛，二损损于血脉，三损损于肌肉，四损损于筋，五损损于骨。”可见脉来越迟，正气越伤，阴寒越盛，故为脏脉。其迟、涩、缓、结诸般表象，皆具缓怠，体像在血压脉波之时，竟有高低缓惑，节律虽慢，铿锵者，必然脉搏应指却须重按，此时血压应高;涩涩者，虽然血压与患前相近或偏低，然 脉压差渐小;结结者，血压若见上升，寒气阻滞，脉道不畅，虚而如实之候，若见血压下降，肝气未舒，症瘕将散，阴寒将要夺精。《难经·九难》云：“迟者，脏也”、“迟则为寒”，《伤寒论》说：“迟为在脏”。都明确提出，这一派脉象，病位较深，反应疾病的机理，较为复杂。

数脉类的脉象，王叔和说：“一呼再至曰平，三至曰离经，四至曰夺精，五至曰死，六至曰命尽。”可见脉形越是快疾，热邪越是深重。体现在脉波之时，若数而浮于表，则脉波急促，基础血压偏高，心率加快，伴有发热，头痛剧烈，兼寒热，症状越是明显，表现在脉像上的形态越激烈。但是，疾脉因为真阴耗竭，虚阳无所依附，故脉无所依而表现为血压下降，脉波快疾而散漫;促脉伴有精枯液竭，火毒炽盛，身见发斑，此时的脉波振振，血压早期会升高，逐渐下降，至晚期，甚至测到都难。热毒入于心、心包，伴神志的改变，此时的心率极度失衡、血压下降明显;动脉可以有血压升高，但为时较短，一般不会持续太久。若尺脉动甚，在女子伴有停经，此时血压峰值较她本人平时应高出15至25mlHg，应有脉压差减小，心率加快，可以结合临床，作喜脉论;代脉来而数，急急数下，忽一止，良久又如是反复，此时病已难愈，血压也是高低不一，难于琢磨，滑伯仁说：“无病而羸瘦，脉代者，危候也，有病而气血乍损，只为病脉”，素有癫疾者，见代脉，血压反和，为安，晚孕见代脉，伴腹部隐隐，孕子冲和，临盆见喜。

虚脉类的脉象，总是无力罢了。《脉经》“迟大而软，按之豁豁然空”，李时珍说：“微主久虚血弱之病，阳微则恶寒，阴微则发热。”故虚脉为不及，血压总以偏低为主，虚脉、微脉，血压不会升高;而短脉，如戴同父所云：“短脉只当见于尺寸，若关中见短，是上不通寸，下不通尺，为阴阳绝脉而必死”，李延昰说：“夫脉以贯通为义，若使上不贯通，则为阳绝;下不贯通，则为阴绝，俱为必死之脉”，故见短脉，古人为不治。偶见一老者，八十有余，两目炯炯而羸瘦，食食甚多，都云必至期颐，我见之，诊脉不满布，唯关下咄咄如豆转，食多而下频，饮伙而尿急，两颧暗红，目炯炯而顾盼，试测量其血压为右176/64、左184/62（单位mlHg），自思为：心肺脉俱绝，上不通于髓府，下不布于脾肾，维肝阳荧荧，何可久否？言于其子，不以为意，不久因突发冠心病而亡。故短脉也是无力，然其血压，可见升高，但脉压差一定加大，舒张压不会太高。

实脉类的脉象，总是有余之像。诸邪有余与正气旺盛，往往不可同步。邪有余，则多为痰饮、诸寒盛、诸痛，或肝阳亢盛;正气充足，多见实与长，心肾不虚，邪气新犯，正邪交争有力。此时的血压，邪盛于正气，则短暂上升，邪盛正衰则渐渐下降;正气旺，邪气退，则血压趋于平稳，其他伴随症状逐渐消失。肝阳亢盛可见持续高血压，一般收缩压较高，脉压加大;冲任调和，经孕变化时，血压会有一定程度的波动（通常是偏高一点），经孕之后恢复原状。伯父赵福家曾说：“《素问》有句：‘客于脉外则血少，客于脉中则气不通，总结了疼痛病的总机，其实也是实脉类的邪盛脉像的总括。”他的这一句教导，使我第一次产生了进一步理解脉理，萌生创作《凭脉印象论》的想法，二十多年了，没有领悟到什么，反倒觉得古人对脉象的探讨，远远胜于现在的通过血压、心电、影像等去寻求病因的方法。伯父说：“（邪气）客于脉外，筋脉拘急，血液运行不畅而少，非血之量少，所以体现为一派弦实紧致的脉象，而不是真正血少的虚像;（邪气）客于脉中，阻碍气机，脉象自然砰砰跃动，滑数欲行;至于滑实长大，正气不虚者，脉必坚实有力，其人必精神烁烁，有病也不深。”

凭脉第三 脉诊与心电

心电产生的原理，就是心肌细胞表面不断出现电位差，由于各种因素的影响，心肌电位不断发生除极——复极的过程。这一过程，有效推动心脏的舒张和收缩，维持全身的血液循环，保证机体的正常生长发育。这里不针对这个问题作更深的讨论，只就中医诊脉和心电的关系作如下论述：

《素问·五脏生成篇》：“诸血，皆属于心”、《素问·痿论》：“心主身之血脉”。心推动血液运行，输送营养物资与五脏六腑、四肢百骸、皮毛肌腠。因此脉搏的产生，和心肌的泵血功能息息相关，心肌的所有功能，都离不开心电。由此看来，脉象的产生，全赖心脏功能的强弱，心电的强弱，来决定是什么样的脉象。

心电功能亢进时，脉象一定是有力的，生理情况下（如运动、体格强壮、孕期等），可见洪、动、数、实、弦、滑等脉象;病理情况下（如热盛、肝阳上亢、阳邪亢盛、痰饮、热毒内聚等），可见数、洪、紧、弦、牢、促、革、疾等脉象。

心电功能不足时（如贫血、心脏功能减退等），可见虚、涩、微、缓、濡、弱、散、细、伏等脉。

各种脉象的体现，是要根据心电亢进或不足的程度决定。下面是我对各种脉象结合心电功能的脉学探讨：

微脉，真阳衰微，脏气已竭，心肌已经无力振奋，故脉微欲绝;

革脉，本营血已亏，或肾精不固，脉道空虚，心肌虽泵出有力，却泵物匮乏，故触摸脉道，如按鼓皮，外强而内虚;

牢脉，多因有形之物，积聚体内，表现为收引之状，心肌为此束搏，故脉沉而坚实，如积在手;

散脉，病久之人，各脏腑功能衰竭，心肌不能统摄，心电的产生已经涣散，握脉之时，便觉一盘散沙，欲去不去的感觉;孕妇见之，是臨盆佳音，但散而有权，虽欲去不去，却去而有度，产妇精神较佳;

弦脉，因痰饮、痛症、蛔厥及肝胆实证，来势较急，心肌急疾，放电较强，故诊得如琴索之绷急;

洪脉，邪气正盛，心肌振奋，早期放电较强，正气奋起抗争，有不敌之势，故末期无力，形成来盛去衰，犹如汪汪大浪，来势汹汹，去势滚滚;

短脉，因久病真元大伤，脉道干涸，心肌可以放电，但已经不能足息，故诊得首尾不满的脉象;

滑脉，素有宿食或痰饮，皆以阻滞不通为病机，气机阻滞，心电亦应急而迫，放电急数而不终朝，故圆滑如珠，每遭应滞，却又因热推而前，流利往返。

促脉，“如蹶之趋，徐疾不常”，李延昰说“如止数渐稀，则为病瘥;止数渐增，则为病剧，所见诸症，不出血凝气滞，更当与他脉相参耳，”可见促脉快疾，则因脉道瘀阻，气行不利，心肌处于亢奋的代偿状态，努力泵出血液，而脉道不甚通利，泵出不多，故脉来促切，久而疲软，稍事停息，继而又促切如故。

浮脉，病位在表，风邪为患，表现于脉道是轻清浮泛，心电除极、复极变化过程，表现在轻微的亢奋，但对各心电波的影响不甚明显。

濡脉，这是心肌泵出疲懒，气血虚弱，使血液在脉管中的流动缺乏冲击的力量。

芤脉，刘岳（时称刘三点）说：“芤脉何似，绝类慈葱，指下成窟，有边无中”。一句“有边无中”，绝见其血液离经，未循脉道，脉中血少，本是虚、微诸脉，却见此中空之貌，何也？《濒湖脉学》云：“芤形浮大软如葱，边实须知内已空，火犯阳经血上溢，热迫阴络下流红。”可见，此离经之血，乃火热之邪所迫。此时脉道空虚，而心肌还处于亢奋的病理状态，仍在努力泵出，使脉道扩张，故脉象浮大边实，脉中少血，故中空而软。

沉脉，诸寒与冷痛，脉象必沉。寒性收引，表现于脉道的也是一派收敛的迹象。心肌也不例外，心电的产生虽然依旧，但释放的动力体现为更加紧致，血液沉着流动，脉道收缩隐匿。

弱脉，与濡脉相近而沉。阳气不足以振奋，精血不足以充盈，致血液在脉管中的流动缺乏冲击的力量，如涓涓细流，恹恹而前。

细脉，脉力极细，无濡之浮，无弱之沉，力道较二者稍聚，是血少而失于溫养，脉道收引如丝，心肌泵出乏力，血液黯然循经而去。

伏脉，较沉脉更沉，不易探得，是病已深沉，真脏脉露。

迟脉，脉来迟慢。心肌因为寒邪凝聚，导致心电的除极、复极时限延长，整个心电周期时间延长。《难经·九难》云：“迟者，藏也”，如是脏病，心电图显示：心动过缓，Q—T间期延长。

涩脉，迟滞短细，也是血少精枯之脉，加上脉道的痹蚀，此时心电的产生，心肌的泵血作用受限，血流极不爽利，女人受孕停经，因为血气耗伤所致，成因一样，不作病论。

缓脉，脉象和缓，没有兼脉，一般不作病脉论。

结脉，似促脉而迟慢。秦越人云：“结甚则积甚，结微则气微”，可知脉道紧摄，阴寒太盛，不能鼓舞心气，心肌泵血迟怠，偶见稍停。

数脉与疾脉，因为火热为阳邪，鼓舞全身阳气，心肌也不例外，处于亢奋状态，沸沸腾腾，将血液灌注全身，热邪也随之遍步五脏六腑、四肢百骸。疾脉更加甚于数脉，真阴去矣。

动脉，总是风邪侵袭，鼓舞阳气，张仲景说：“阳动则汗出·····阴动则发热”。《素问》“妇人手少阴心脉动甚者，为妊子也”。因为外风先袭表，內风自里发，阴阳相搏发为动脉，故动脉多是內风所致。风从里出，振振搏动，心肌也因之兴奋亢进，除极与复极频率正常，而强度较大，厥厥振摇，而脉道硬满，所以急急动甚，状如转豆，流连不去，似疾而怠也。

代脉，《内经》：代脉一见，为脏气衰微，脾气脱绝之诊。胃为脾之腑，故胃气亦衰，脉无胃气，生机已失，故脉止难自复。表现在心电则是除极后，复极时间延长，复极之后，处于较长时间的静息状态，形成脉波的连贯性定时有平直，此时，久病者危，暴病者但病，癫疾者转安，孕者无碍。

虚脉，李延昰以浮大迟软为虚。多是血少所致。中暑见之，标实之故。此时心主无力，脉力散漫疲软。

实脉，实大有力，长大而坚，必有大邪、大热、大积、大聚。类于数而过之。此时脉道因各种邪气刺激，振振动作，正邪相搏，心力踊跃。新病尚可，久病难医。

紧脉，诸寒皆主收引，诸痛亦主栾急，故《素问》“往来有力，左右弹人手。”其实是正气未衰，寒邪偏盛，心电受之，咄咄有势，脉道受之，栾栾紧束，故出现这种牵绳转索的特征性脉象。

长脉在肝，有余之象。诸病有余，长而牵强;禀赋有余，长而和缓。皆为心肌用力，所在不虚，非为无本也。

凭脉第四 脉诊与血象

血液状态的改变，对脉象的变化也是有着不可忽略的诊断意义。比如各细胞的量变与质变;病原微生物的孳生与传播，在疾病的不同时期，都有不同的脉象变化。现就这个问题把我个人的看法，进行粗略的阐述：

李延昰说：“（审象）一曰，比类以晰其似，所以明相类之脉，比其类而合之，辩其异而分之，鲜不决之疑矣。······一曰，对举以明相反之脉，有可因此而悟彼，令阴阳不乱也。······一曰，察真脏脉者，所以明不治之脉，与决短期，往而不返，如水之流，止而不扬，如杯之覆”。利用比类、对举、察真脏脉等方法，明确脉象的异同，主病的差别，用现在医学理论来讲，可以通过不一样的脉象，初步判断疾病的血液学变化，但具体的情况，还要根据临床上具体的情况来甄别，不可拘泥。

正常红细胞（RBC）计数，每立方毫米血液，男性400～550万;女性350～500万;新生儿600～700万。如果超过这个数值，提示血液浓缩，体液丢失，体现在脉象，可能会出现如下脉象：虚、数、涩、沉、濡、缓、微、细等;如果低于这个数值，则可能会出现如下脉象：芤、散、弱、迟、浮、微等;红细胞畸形多半是因为贫血、溶血造成的，故脉象多为：散、伏、细数、细、微、弱等。

血红蛋白（Hb）值增高的脉象，几乎和红细胞增高的脉象一样;如果Hb减低，有如下几种脉象：1、Hb值等于RBC值，可见浮芤、浮弱、濡缓等脉象;2、Hb值小于RBC值，可见微细、伏、紧、沉紧等脉象;Hb值大于RBC值，则可见一派极度虚弱的脉象，病久则可见散脉。

白细胞（正常值：成人4000到10000/立方毫米;新生儿15000到20000/立方毫米;婴儿11000到12000/立方毫米）。增高可见：浮、数、洪、促、微、疾、濡等;降低可见：缓、沉、迟、紧、牢等脉象。白细胞分类：1、中性粒细胞增多，可见数、弱、虚、革、疾、促等;减少可见缓、数、弦、滑、洪、芤、牢等;2、嗜酸性粒细胞增多，可见数、缓、紧、虚、弱等;减少可见濡、细、数、缓、紧等;3、淋巴细胞增多，可见浮、濡、细、缓等;减少可见缓、伏、沉、滑、弦等。

红细胞沉降率增快，脉象多细数、细弱、牢、滑、及虚。

各种病原微生物感染所致的疾病，大略分为几种类型。多数以细菌为致病原者，多半会出现数、浮、洪、促、疾脉，如肺炎杆菌、大肠杆菌、链球菌等常见病菌所致疾病，部分会有缓，微、细、滑等脉象，如布鲁氏菌、淋球菌等所致疾病;病毒为致病原者，可见数、缓、沉、洪、濡、疾、紧、缓等脉象，如各型流感病毒、各型肝炎病毒等;其他微生物所致疾病表现的脉象，也是浮、数类为主，病情迁延者可见虚脉类的脉象，多是兼脉。

所有相关血象的脉学判断，还应参照其他伴随症状，来综合诊查疾病，不可以点概全，盲目诊断。其他如生化、免疫、尿、便等方面的结合于中医脉学的认识，还在进一步探讨中，

凭脉第五 脉诊与影像学

传说扁鹊饮上池之水，可以洞见脏腑，其所治病，无不立起。而今影像学诊断，何异于此，尤多舛误，所见非同，是舛之源。还需脉诊合参，综合诸多诊法，分析条辩，方可探病求源。

X片、B超等诊疗方法，对疾病的诊断，无疑具有很高的運用价值，它可以清晰的看清疾病所在，病位大小，，直接分析病情的严重程度，真正的做到了“洞见脏腑”。中医看病，可以在影像学不足的基础上，给与补充，举个例子来说明一下吧。

某女，48岁，反复咳嗽近半年，伴咯血，痰少黏稠。多方治疗，效果不佳，高度怀疑是结核病。到某医院检查治疗，做X片、痰培养、血沉等相关检查，不支持肺结核的诊断，按支气管扩张治疗，效果依然不理想。转中医诊断，见该女，消瘦，两颧潮红，双眼裂增大，易激惹，仍咳少痰，舌淡红少津，脉弦紧。此以肺阴不足为主症，兼肝肾阴虚。拟百合固金汤合滋水清肝饮加减治疗。分析：该患者中年女性，咳嗽时间较长，伴咯血，消瘦，两颧潮红，舌淡红少津，很典型的肺结核症状，然而X片无阳性提示，痰培养阴性，血沉轻度增快，所有实验室检查均不支持肺结核，不予抗痨治疗;中医若单论肺阴不足，但脉不细数而弦紧，病在少阴厥阴，故知肝肾皆病，拟滋阴润肺，化痰止咳，兼疏肝清热养血。方用：百合、熟地、生地、当归、桔梗、玄参、川贝、麦冬、山药、白芍、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、柴胡、栀子、酸枣仁、黄芪、白芨、生甘草。

当疾病的发生、发展，还没有明显的器质性改变的时候，脉诊的优越性也就体现出来了。记得几年前的一天清晨，有位二十多岁的女子让我把脉，自述头晕欲呕，乏力，细诊之，其脉冲和调匀，偶见滑涩，疑是初孕，试问之。她说三天前做过B超，没有什么异常，并且出示B超单我看。我仍疑，嘱其一周后复查B超。数日后她持B超结果前来，提示探及孕囊。

准确把握脉象，可以协同影像学，使疾病的诊断更加精确，互补其不足。《素问·疏五过论》说：“圣人之治病，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。”《脉诀汇辨》曰“逐脉审察者，一成之矩也，随人变通者，圆机之用也”。灵活运用脉象，则可掘视觉之盲区，发嗅觉之不察，问道之不语，参合病机，必将有益于斯疾。

二十八脉，各有所主，又互相牵涉。我在二十余年，临症过程中，参考诸家医藉，结合自己的诊疗经验，对中医诊脉的认识，参照现代诊疗方法，归纳在这里，虽然还有很多不足和谬误，尚待补充与改正。还是不揣浅陋，置于方家案前，恭听指教。