胫骨结节和髌韧带侵润性痛风石致病理性骨折1例

段熙龙 马壮田 樊祥凯 孟涛

摘要：本院近日收治1例痛风致胫骨结节病理性骨折患者，对其实施椎管内麻醉下行左胫骨结节骨折带线铆钉+TNA拉力螺钉内固定术。术后给予常规剂量帕瑞昔布钠、别嘌呤醇、碳酸氢钠片治疗，并进行伸屈膝关节练习，术后1、2、3个月复查X片示骨折处有骨痂生长，骨折线模糊，已初步愈合。

关键词：痛风 ;胫骨结节;髌韧带;病理性骨折;

【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-115-01

痛风在我国患病率约为1.1%，随着人民生活质量的提高，痛风在我国发病率逐年上升且逐渐年轻化趋势。痛风常累及第一跖趾关节，随着病情的发展，可累及踝、膝、髋、肩等大关节，痛风石不仅可沉积在滑膜、软骨、肌腱韧带等组织，还可侵犯软骨下，严重者出现皮质下穿凿样骨缺损，在轻微外力下即可造成骨折。我院近日收治1例痛风致胫骨结节病理性骨折患者，现报道如下。

1.一般资料

1.1 病例报道

患者男，63岁，因“左膝下疼痛25年，加重伴活动受限1月”为主诉入院。既往有痛风病史，常因自行缓解，未规律服用降尿酸药物。25年前开始出现左膝关节下疼痛，呈钝痛，劳累后加重，休息后缓解，疼痛与天气无关，未予重视。入院前1月劳累后上述症状加重，休息后不缓解，入院时行左侧膝关节正侧位DR示：左胫骨结节增生，内多发囊状低密度区，陈旧性病理性骨折。专科检查：左胫骨结节处有一2cm×3cm×1cm骨性隆起，质硬，触之不移，局部无明显红肿、破溃及窦道，压痛（+），轴向叩击痛（+），左膝关节活动明显受限，主、被动屈膝及主动伸膝时疼痛加重。实验室检查：血尿酸624umol/L。入院诊断：1.左侧胫骨结节病理性陈旧性骨折 2.痛风

1.2 治疗方案

经椎管内麻醉下行左胫骨结节骨折带线铆钉+TNA拉力螺钉内固定术，术中见胫骨结节从胫骨分离，断端充满石灰石样物质，与周围软组织界限模糊，侵犯至断端内外侧缘及髌韧带，刮匙全部刮除骨折断端镶嵌的石灰石样物质，术中送病理。刮匙及尖刀清理完髌韧带痛风石后磨钻打磨骨折断端，使其新鲜化。于胫骨结节上方拧入一枚带线铆钉，解剖复位骨折端，两枚克氏针临时固定，缝线编织固定髌腱，并在克氏针引导下打入两枚TAN空心拉力螺钉，固定牢靠，C臂机透视见位置满意，1500ml生理盐水和碳酸氢钠溶液反复冲洗，最后用5%碳酸氢钠溶液泡洗后关闭切口。病理结果：尿酸钠结晶沉积。

1.3术后处理：

术后给予常规剂量帕瑞昔布钠、别嘌呤醇、碳酸氢钠片治疗。术后第一天即在支具保护下进行伸屈膝关节练习，术后6天复查血尿酸232 umol/L，术后14天切口一期愈合，拆除缝线，术后4周拆除支具。术后1月、2月、3月复查X片示骨折处有骨痂生长，骨折线模糊，已初步愈合。

2.讨论

痛风为尿酸盐结晶沉积于人体组织中的一种慢性代谢性疾病，因其在人体沉积的位置多种多样，故临床表现复杂，确诊主要依靠病理学检查，其送检样中有特异性尿酸盐结晶，此方法确诊阳性率较高，但其为有创性检查，多数情况下不被病人所接受。且患者局部红肿热痛多可自行缓解，导致其服用降尿酸药物不规律，依从性较差，常常出现痛风石影响局部外观及功能，或者出现病理性骨折时，方才就医，延误了最佳治疗时机。

目前，胫骨结节和髌韧带侵润性痛风石致病理性骨折的报道较少，先前有徐波等报道1例，该研究认为痛风石侵入胫骨结节的主要原因是膝关节运动的长期负荷使病变向上浸润突破髌韧带至皮下、向下沿髌韧带侵袭所致[1]。痛风石侵及骨质后，早期X线可无异常改变或骨皮质出现小的弧形或波浪状压迹，当痛风石对骨质破坏的速度大于骨质自我修復速度时，骨质内可出现一个或多个小囊状低密度区，如与骨皮质相连，可表现为穿凿样骨质破坏，边缘清晰，可有或无周围骨质硬化[2];晚期常表现为广泛的囊状骨质低密度区或较长的穿凿样骨质破坏，甚至穿破对侧骨皮质，造成病理性骨折的发生[3]。

本病例首先考虑为痛风或肿瘤性疾病所致，反复询问病史得知，该患者有左踝关节及左第一跖趾关节间断疼痛病史，加之高尿酸血症，考虑为痛风石侵及胫骨结节，术后病理报告也证明了我们的判断。该患者日常活动时髌腱反复受到牵拉刺激，膝关节运动负荷的压力使痛风结节延髌韧带侵袭致胫骨结节，随着痛风石的积累及炎症反应对骨质长期破坏和患肢未制动，造成病理学骨折的发生，但早期移位并不明显，随着病程的发展，骨折移位逐渐增加，活动之后疼痛更加明显。手术治疗能够快速有效的清除痛风石、新鲜化骨折面，加之5%碳酸氢钠溶液浸泡，可以有效减少炎症反应的发生，快速缓解患者症状及加速骨折愈合[4]，本例患者术后1月、2月、3月随访复查时，骨折端愈合良好，术后效果满意。

参考文献：

[1]徐 波，张 耀 旋.胫 骨 粗 隆 和 髌 韧 带 侵 袭 性 痛 风 结 节 1例 报 告 [J].第一军医大学学报，2002，22（6）：492.

[2] 陈永成，樊昌艾.痛风性关节炎37例的X线诊断[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30（23）：2908.

[3] 王进祥. 痛风性关节炎X线的诊断价值[J]. 内蒙古医学杂志，2021，53（1）：封3. DOI：10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2021.53.01.052.

[4]马彦明，王峰，苏云，于海波，严佐发，邵全升.痛风石合并内踝病理性骨折1例及文献回顾[J].实用骨科杂志，2019，25（06）：570-573.